2) бронхогенная генерализация (+)
3) лимфангит
4) туберкулез гортани
Бронхогенная генерализация характерна для вторичного, или постпервичного, туберкулёза лёгких. У ранее сенсибилизированного организма реактивация инфекции либо повторное заражение обычно приводит к формированию казеозно-некротических очагов преимущественно в верхушечных и задних сегментах верхних долей. При расплавлении казеозных масс образуется каверна, сообщающаяся с бронхом; содержащий микобактерии материал поступает в дыхательные пути и распространяется в другие сегменты лёгкого.
Такое внутрибронхиальное распространение формирует множественные очаги отсевов по ходу бронхиол и ацинусов. При компьютерной томографии ему соответствуют центрилобулярные узелки, ветвящиеся структуры типа дерево в почках , участки лобулярной консолидации и сочетание свежих очагов с полостями распада. Источником бронхогенных отсевов чаще служит кавернозный или деструктивный очаг, из которого инфицированный секрет перемещается с током воздуха, мокротой и при кашле.
Казеозный лимфаденит и туберкулёзный лимфангит более типичны для первичного туберкулёзного комплекса, включающего лёгочный аффект, поражение отводящих лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов. Туберкулёз гортани может возникать как осложнение распространённого деструктивного процесса вследствие контакта слизистой оболочки с инфицированной мокротой, однако сам по себе не является определяющим морфологическим признаком вторичного туберкулёза.
| Критерий | Первичный туберкулёз | Вторичный туберкулёз |
|---|---|---|
| Иммунологический фон | Первичное инфицирование ранее несенсибилизированного организма | Реактивация латентной инфекции или экзогенная реинфекция сенсибилизированного организма |
| Типичная локализация | Субплевральный очаг с вовлечением регионарных лимфатических узлов | Верхушечные и задние сегменты верхних долей лёгких |
| Поражение лимфатической системы | Выраженные лимфангит и казеозный лимфаденит | Регионарные лимфатические узлы обычно вовлечены значительно меньше |
| Преобладающая морфология | Первичный туберкулёзный комплекс с казеозным некрозом | Очаги казеозной пневмонии, фиброз, распад ткани и образование каверн |
| Характерный путь распространения | Преимущественно лимфогенный и лимфогематогенный | Бронхогенный — из деструктивного очага по бронхиальному дереву |
| Лучевые признаки бронхогенного отсева | Не являются ведущими | Центрилобулярные узелки, симптом дерево в почках , множественные ацинозные очаги |
| Возможные осложнения | Милиарная диссеминация, туберкулёзный менингит | Кавернозный процесс, лёгочное кровотечение, бронхогенные отсевы, поражение гортани |
Вторичный туберкулёз отличается выраженной склонностью к деструкции лёгочной ткани, кавернообразованию и распространению инфекции по воздухоносным путям. Бронхогенные отсевы могут сливаться, образуя участки казеозной пневмонии, и поддерживать прогрессирование заболевания в пределах одного или обоих лёгких. При прорыве микобактерий в кровеносные сосуды возможна уже гематогенная, в том числе милиарная, диссеминация. Поэтому выявление каверны в сочетании с множественными очагами по ходу бронхиального дерева имеет важное диагностическое значение для постпервичного туберкулёза.