2) множественными полипами желудка
3) хроническим атрофическим гастритом
4) гигантским гипертрофическим гастритом
Лимфома маргинальной зоны желудка относится к экстранодальным лимфомам MALT-типа (mucosa-associated lymphoid tissue — лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками). В норме выраженная MALT в желудке отсутствует, однако длительная инфекция Helicobacter pylori вызывает хроническое воспаление и формирование приобретённой лимфоидной ткани. Постоянная антигенная стимуляция приводит к поликлональной, а затем у части пациентов к моноклональной пролиферации В-лимфоцитов маргинальной зоны.
Морфологически опухоль характеризуется инфильтрацией слизистой оболочки мелкими В-клетками маргинальной зоны, центроцитоподобными клетками, плазмоцитоидной дифференцировкой и лимфоэпителиальными поражениями — внедрением опухолевых лимфоцитов в эпителий желез. В иммуногистохимическом профиле обычно выявляются CD20 и CD79a, при отсутствии экспрессии CD5, CD10 и циклина D1. Клинически возможны диспепсия, боли в эпигастрии, тошнота, анемия или желудочно-кишечное кровотечение; эндоскопическая картина неспецифична и может напоминать гастрит, эрозии или поверхностную опухолевую инфильтрацию.
На ранних стадиях эрадикация H. pylori является патогенетически обоснованным методом лечения и может привести к полной регрессии лимфомы. Отсутствие ответа требует исключения резистентных штаммов и оценки молекулярных нарушений, прежде всего транслокации t(11;18)(q21;q21) с участием BIRC3 и MALT1, которая связана с автономным ростом опухоли и меньшей вероятностью эрадикационного эффекта. При локализованном процессе без инфекции или при персистировании опухоли применяют лучевую терапию, а при распространённых и агрессивных формах — системное лечение.
| Признак | Лимфома MALT желудка | Реактивный гастрит при инфекции | Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома |
|---|---|---|---|
| Связь с инфекцией | Часто ассоциирована с длительной инфекцией H. pylori; возможна инфекционно-независимая форма | Типичная причина — активная инфекция H. pylori | Связь с H. pylori возможна, но не является обязательной |
| Характер клеточной популяции | Моноклональные В-клетки маргинальной зоны, часто с плазмоцитоидной дифференцировкой | Полиморфный воспалительный инфильтрат без доказанной клональности | Массивная пролиферация крупных атипичных В-клеток с высокой митотической активностью |
| Ключевой морфологический признак | Лимфоэпителиальные поражения и инфильтрация слизистой центроцитоподобными клетками | Нейтрофилы в ямочном эпителии, лимфоидные фолликулы, воспалительная инфильтрация | Диффузные поля крупных опухолевых клеток, некрозы и высокая пролиферативная активность |
| Иммунophenotype | CD20+, CD79a+, обычно CD5−, CD10−, cyclin D1−; подтверждается клональность В-клеток | Смешанная популяция Т- и В-лимфоцитов, признаков опухолевой клональности нет | CD20+, часто выраженная экспрессия BCL2, BCL6 и высокий индекс Ki-67 |
| Ответ на эрадикацию | Возможна полная регрессия при ранней H. pylori-ассоциированной опухоли | Обычно наступает клинико-морфологическое улучшение | Одной эрадикации недостаточно; требуется онкологическое лечение |
| Прогностически значимое нарушение | t(11;18)(q21;q21) / BIRC3-MALT1 ассоциирована с H. pylori-независимым течением и слабым ответом на эрадикацию | Генетических признаков лимфомы нет | Возможны перестройки MYC, BCL2, BCL6, определяющие риск и выбор терапии |
Таким образом, инфекция H. pylori является основным инициирующим фактором наиболее частого варианта желудочной MALT-лимфомы. Для подтверждения диагноза необходимы множественные эндоскопические биопсии с гистологическим, иммуногистохимическим и при необходимости молекулярным исследованием. Отрицательный результат теста на H. pylori не исключает лимфому, поскольку бактерия может быть элиминирована предшествующей терапией или опухоль может приобрести автономный характер роста.