2) хронический кашель
3) положительная реакция на бронходилататоры
4) одышка (+)
Одышка является общим клиническим признаком эмфизематозного и бронхитического фенотипов хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), поэтому правильным ответом является вариант 4. Она обычно сначала возникает при физической нагрузке, а по мере прогрессирования персистирующей бронхиальной обструкции — и в покое. Основой симптома служат ограничение воздушного потока, увеличение работы дыхательных мышц, вентиляционно-перфузионное несоответствие и динамическая гиперинфляция лёгких.
При эмфизематозном фенотипе одышка преимущественно обусловлена разрушением альвеолярных перегородок, снижением эластической тяги лёгких и потерей площади газообмена. При бронхитическом фенотипе ведущую роль играют хроническое воспаление бронхов, гиперсекреция слизи, отёк слизистой оболочки и бронхиальная обструкция. Несмотря на различия механизмов, оба варианта приводят к экспираторному ограничению воздушного потока и снижению эффективности вентиляции.
Хронический кашель с мокротой более типичен для бронхитического фенотипа и не является обязательным проявлением преимущественно эмфизематозного поражения. Полицитемия развивается главным образом как компенсаторная реакция на длительную гипоксемию и не относится к универсальным признакам обоих вариантов. Обратимость обструкции после ингаляции бронходилататора может наблюдаться, но её наличие или отсутствие не заменяет основного диагностического критерия ХОБЛ — стойкого снижения отношения ОФВ1/ФЖЕЛ после бронходилатационной пробы.
| Признак | Эмфизематозный фенотип | Бронхитический фенотип |
|---|---|---|
| Ведущий патологический процесс | Разрушение альвеолярных стенок, потеря эластической тяги и уменьшение площади газообмена | Хроническое воспаление бронхов, гиперсекреция слизи и утолщение стенки бронхов |
| Основная жалоба | Прогрессирующая одышка, первоначально преимущественно при нагрузке | Кашель с мокротой в сочетании с одышкой различной выраженности |
| Механизм одышки | Гиперинфляция, снижение диффузионной способности лёгких и потеря эластического возврата | Устойчивое сужение бронхов, секреция вязкой мокроты и вентиляционно-перфузионное несоответствие |
| Кашель и мокрота | Могут отсутствовать или быть умеренными | Обычно выражены; характерны хронический продуктивный кашель и увеличение объёма мокроты |
| Физикальные признаки | Ослабление дыхательных шумов, удлинённый выдох, коробочный перкуторный звук | Жёсткое дыхание, сухие и/или влажные хрипы, признаки бронхиальной обструкции |
| Газообмен | На ранних этапах гипоксемия может быть менее выраженной; позднее нарастает дыхательная недостаточность | Гипоксемия и гиперкапния встречаются чаще при выраженной обструкции и нарушении вентиляции |
| Полицитемия | Не является типичным обязательным признаком | Может развиваться при хронической гипоксемии вследствие усиления продукции эритропоэтина |
Современная оценка ХОБЛ основывается не только на клиническом фенотипе, но и на данных спирометрии, выраженности симптомов и частоте обострений. Одышка оценивается, в частности, по шкале mMRC или с помощью теста CAT, что позволяет определить влияние заболевания на повседневную активность. Лечение включает отказ от курения, вакцинацию, легочную реабилитацию и ингаляционные бронходилататоры, назначаемые с учётом симптомов и риска обострений. Ингаляционные глюкокортикостероиды применяются по показаниям, прежде всего при частых обострениях и соответствующем эозинофильном воспалении.