2) гранулематозный
3) антительный
4) цитотоксический
Возникновение нефритического синдрома через 1–3 недели после стрептококковой инфекции типично для острого постстрептококкового гломерулонефрита. В его основе лежит иммунокомплексный механизм повреждения, соответствующий III типу реакции гиперчувствительности. Антигены нефритогенных штаммов β-гемолитического стрептококка группы А взаимодействуют с антителами с образованием иммунных комплексов, которые фиксируются в клубочках и активируют систему комплемента.
Активация комплемента вызывает привлечение нейтрофилов и моноцитов, высвобождение протеаз и медиаторов воспаления, что повреждает эндотелий, базальную мембрану и подоциты. Повышение проницаемости клубочкового фильтра приводит к гематурии и умеренной протеинурии, а снижение скорости клубочковой фильтрации способствует задержке натрия и воды, развитию отёков и артериальной гипертензии. Морфологически характерен диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит; при иммунофлюоресценции выявляются гранулярные отложения IgG и C3, а электронная микроскопия может обнаруживать субэпителиальные электронно-плотные депозиты типа горбов .
Дополнительным диагностическим признаком является транзиторное снижение концентрации C3-компонента комплемента вследствие его потребления при иммунокомплексной реакции. Связь заболевания с недавно перенесённой стрептококковой инфекцией подтверждают повышение титра антистрептолизина-O, анти-ДНКазы B или других антистрептококковых антител. Такая совокупность клинических, лабораторных и морфологических признаков отличает постинфекционный гломерулонефрит от заболеваний, обусловленных непосредственным действием антител против структур базальной мембраны.
| Механизм/заболевание | Характер иммунного повреждения | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Постстрептококковый гломерулонефрит | Иммунокомплексный, III тип гиперчувствительности | Нефритический синдром через 1–3 недели после инфекции, снижение C3 |
| Иммунофлюоресценция при постинфекционном процессе | Отложение иммунных комплексов | Гранулярное свечение IgG и C3 вдоль капиллярных петель и в мезангии |
| Электронная микроскопия | Депозиция иммунных комплексов | Субэпителиальные электронно-плотные горбы |
| Анти-БМК-гломерулонефрит | Антитела непосредственно к антигенам базальной мембраны | Линейное отложение IgG вдоль базальной мембраны |
| ANCA-ассоциированный гломерулонефрит | Активация нейтрофилов аутоантителами | Мало или отсутствуют иммунные депозиты, возможен некротизирующий васкулит |
| IgA-нефропатия | Иммунокомплексное отложение IgA | Гематурия возникает одновременно с инфекцией или в ближайшие дни после неё |
Для постстрептококкового гломерулонефрита особенно важен латентный промежуток между инфекцией и поражением почек, отражающий время, необходимое для формирования иммунного ответа и иммунных комплексов. В большинстве случаев у детей заболевание имеет благоприятный прогноз с восстановлением функции почек и нормализацией C3 в течение нескольких недель. Персистирующая гипокомплементемия или атипичное течение требуют исключения других иммунокомплексных гломерулопатий, прежде всего мембранопролиферативных вариантов и волчаночного нефрита.