2) язвенного колита
3) острого аппендицита
4) острого панкреатита (+)
Развитие жировых некрозов в большом сальнике наиболее характерно для острого панкреатита, особенно его деструктивных форм. При повреждении ацинарной ткани и нарушении оттока панкреатического секрета активированные ферменты, прежде всего липаза и фосфолипаза, выходят за пределы поджелудочной железы и распространяются в забрюшинную клетчатку и брюшную полость. Липаза расщепляет триглицериды жировой ткани, формируя стеатонекроз; высвободившиеся жирные кислоты связываются с кальцием, что приводит к омылению жиров и образованию плотных белесоватых, иногда меловидных , очагов.
Морфологически выявляются очаги некроза адипоцитов с утратой их контуров, воспалительной инфильтрацией и отложением кальциевых солей. В большом сальнике такие изменения могут быть множественными и сочетаться с жировым некрозом парапанкреатической клетчатки, брыжейки и забрюшинной жировой ткани. На компьютерной томографии это соответствует инфильтрации жировой клетчатки, жидкостным скоплениям и, при тяжелом течении, участкам некротических масс вокруг поджелудочной железы.
| Заболевание или состояние | Преимущественное поражение | Изменения большого сальника | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Острый панкреатит | Отек, жировой и геморрагический некроз поджелудочной железы | Множественные очаги стеатонекроза и омыления жира | Выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, повышение липазы, характерные изменения на КТ |
| Острый холецистит | Воспаление и возможный гангренозный некроз стенки желчного пузыря | Реактивная гиперемия, фибринозный налет и спайки; распространенный жировой некроз не типичен | Боль в правом подреберье, симптом Мерфи, утолщение стенки желчного пузыря, конкременты |
| Острый аппендицит | Трансуральное воспаление и некроз червеобразного отростка | Локальное вовлечение прилежащего сальника, его инфильтрация и возможное формирование периаппендикулярного инфильтрата | Боль в правой подвздошной области, локальная болезненность, воспалительные изменения вокруг аппендикса |
| Язвенный колит | Непрерывное воспаление слизистой и подслизистой оболочек толстой кишки | Первичный жировой некроз большого сальника не характерен | Кровянистая диарея, тенезмы, непрерывное поражение прямой кишки и толстой кишки при эндоскопии |
| Ферментативный стеатонекроз | Разрушение жировой ткани под действием липазы | Меловидные очаги омыления с кальциевыми солями жирных кислот | Может быть локальным или распространенным; наиболее типичен для панкреатита |
| Инфицированный панкреонекроз | Некроз ткани поджелудочной железы и окружающей клетчатки с бактериальным инфицированием | Некротические массы, гнойное воспаление, иногда газ в жидкостных скоплениях | Лихорадка, септические проявления, ухудшение состояния и признаки инфицирования на КТ |
Таким образом, жировой некроз большого сальника отражает выход панкреатических ферментов за пределы железы и является морфологическим проявлением ферментативной агрессии. Его наличие особенно важно при оценке тяжести острого панкреатита и риска формирования панкреонекроза или некротических скоплений. Изолированное локальное воспаление сальника при аппендиците или холецистите не следует отождествлять с распространенным ферментативным стеатонекрозом. Клиническая оценка должна включать определение активности липазы, лабораторные признаки системного воспаления и визуализацию органов брюшной полости.