2) желудочковой экстрасистолии
3) фибрилляции предсердий
4) интрамурального роста опухолей миокарда предсердий и желудочков
Синдром предвозбуждения желудочков, или синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта, обусловлен наличием дополнительного атриовентрикулярного пути, чаще всего пучка Кента. Этот проводящий тракт соединяет миокард предсердий и желудочков в обход атриовентрикулярного узла, поэтому часть желудочкового миокарда возбуждается преждевременно. Аномалия обычно имеет врождённый характер и создаёт субстрат для формирования re-entry-механизма — циркуляции волны возбуждения, лежащей в основе пароксизмальных тахикардий.
При манифестирующем дополнительном пути на ЭКГ в синусовом ритме выявляются укороченный интервал P–R (обычно менее 0,12 с), дельта-волна — начальное пологое зазубривание комплекса QRS — и расширение QRS за счёт ранней деполяризации желудочков. Сочетание характерных изменений ЭКГ с приступами реципрокной атриовентрикулярной тахикардии, реже с фибрилляцией или трепетанием предсердий, позволяет говорить именно о синдроме; бессимптомная желудочковая преэксцитация рассматривается как феномен WPW. Дополнительный путь может проводить импульсы только ретроградно, оставаясь скрытым на стандартной ЭКГ, но участвуя в возникновении тахикардии.
Желудочковая экстрасистолия не формирует анатомический субстрат преэксцитации, а фибрилляция предсердий может быть осложнением синдрома, но не его причиной. Опухолевый рост в миокарде не является типичным механизмом образования добавочного проводящего тракта. Наиболее эффективным методом радикального лечения симптомного синдрома и опасных тахиаритмий является катетерная радиочастотная или криоаблация дополнительного пути.
| Состояние или механизм | Особенности проведения | Основные диагностические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Нормальное атриовентрикулярное проведение | Импульс проходит через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и его ножки | Интервал P–R не укорочен, дельта-волна отсутствует | Физиологическая последовательность возбуждения предсердий и желудочков |
| Манифестирующий дополнительный путь | Часть импульса минует атриовентрикулярный узел и рано активирует желудочек | P–R менее 0,12 с, дельта-волна, расширенный QRS | ЭКГ-признаки феномена предвозбуждения; при аритмиях — синдром WPW |
| Скрытый дополнительный путь | Проведение осуществляется преимущественно или исключительно ретроградно | В покое отсутствуют признаки преэксцитации, возможна тахикардия с ретроградной активацией предсердий | Может быть причиной пароксизмальной реципрокной тахикардии |
| Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия | Антероградное проведение идёт через атриовентрикулярный узел, ретроградное — по дополнительному пути | Регулярная узкокомплексная тахикардия, обычно с узкими QRS | Наиболее частый вариант тахикардии при WPW |
| Антидромная реципрокная тахикардия | Антероградное проведение идёт по дополнительному пути, возврат импульса — через нормальную проводящую систему | Регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS | Требует дифференциации с желудочковой тахикардией |
| Фибрилляция предсердий при наличии пути | Многочисленные импульсы быстро проводятся к желудочкам в обход фильтрующей функции атриовентрикулярного узла | Нерегулярные широкие комплексы QRS, очень высокая частота желудочкового ритма | Опасность гемодинамической нестабильности и фибрилляции желудочков |
| Радикальное лечение | Разрушение или блокирование проведения по дополнительному пути | Электрофизиологическое исследование с последующей катетерной аблацией | Метод выбора при симптомных приступах и высоком риске быстрых аритмий |
При гемодинамически нестабильной тахиаритмии показана немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия. При стабильной регулярной наджелудочковой тахикардии могут применяться вагусные пробы и аденозин, если отсутствуют противопоказания. При фибрилляции предсердий с предвозбуждением следует избегать изолированного применения препаратов, замедляющих проведение через атриовентрикулярный узел, поскольку это способно усилить проведение по дополнительному пути. Оценка рефрактерности пути и риска внезапной сердечной смерти проводится в рамках электрофизиологического исследования.