2) диссеминированном туберкулезе (+)
3) кавернозном туберкулезе легких
4) туберкулезе мочеполовой системы
Диссеминированный туберкулез характеризуется гематогенным или лимфогематогенным распространением Mycobacterium tuberculosis с формированием множественных очагов в различных органах. При этом микобактерии могут заноситься в оболочки мозга и субэпендимарные зоны с образованием так называемых очагов Рича. Их последующий прорыв в субарахноидальное пространство приводит к развитию базального туберкулезного менингита, поэтому именно генерализованные и милиарные формы туберкулеза наиболее часто сочетаются с поражением центральной нервной системы.
Морфологически заболевание проявляется серовато-желтым фибринозным экссудатом преимущественно в области основания мозга, гранулематозным воспалением оболочек, облитерирующим васкулитом и нарушением ликвороциркуляции. Эти изменения могут вызывать гидроцефалию, ишемические инфаркты, поражение черепных нервов и выраженную внутричерепную гипертензию. В спинномозговой жидкости типичны лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка и снижение концентрации глюкозы; подтверждение получают с помощью ПЦР на микобактерии, микроскопии и культурального исследования ликвора.
При локальных формах туберкулеза менингит возможен, но обычно развивается реже и чаще связан с вторичной гематогенной диссеминацией. Наличие множественных очагов в легких и других органах, особенно мелких милиарных теней при рентгенологическом или компьютерно-томографическом исследовании, существенно повышает вероятность одновременного поражения мозговых оболочек. Таким образом, диссеминированный туберкулез является наиболее характерным фоном для туберкулезного менингита.
| Форма туберкулеза | Преимущественный путь распространения | Вероятность поражения мозговых оболочек | Характерные признаки |
|---|---|---|---|
| Диссеминированный, включая милиарный | Гематогенный или лимфогематогенный | Наиболее высокая среди перечисленных форм | Множественные очаги в легких и органах; возможны очаги Рича, базальный менингит, туберкулемы |
| Кавернозный туберкулез легких | Преимущественно бронхогенный, иногда гематогенный | Повышена при возникновении генерализации, но ниже, чем при диссеминированной форме | Каверна с деструкцией легочной ткани, бактериовыделение; неврологическое поражение не обязательно |
| Казеозный лимфаденит | Лимфогенный, при осложнении — гематогенный | Возможна, особенно у детей и при генерализации инфекции | Увеличенные лимфатические узлы с казеозным некрозом; менингит обычно является проявлением распространения процесса |
| Туберкулез мочеполовой системы | Чаще нисходящий или восходящий, ограниченный органом | Низкая при отсутствии диссеминации | Поражение почек и мочевых путей, стерильная пиурия; церебральные осложнения редки |
| Изолированный туберкулез центральной нервной системы | Ранее гематогенное занесение с последующей локализацией | Поражение мозговых оболочек является ведущим проявлением | Базальный экссудат, гидроцефалия, васкулит, туберкулемы; в ликворе лимфоцитарный плеоцитоз и гипогликоррахия |
Туберкулезный менингит требует неотложной диагностики и начала противотуберкулезной терапии, поскольку неврологический дефицит может быстро стать необратимым. При нейровизуализации оценивают базальное усиление оболочек, гидроцефалию, инфаркты и туберкулемы. Лечение обычно включает комбинацию противотуберкулезных препаратов с последующей длительной фазой продолжения и системными глюкокортикостероидами для уменьшения воспалительного отека и риска осложнений.