2) артериях
3) крупных артериях
4) капиллярах (+)
Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома характеризуется избирательной пролиферацией опухолевых лимфоидных клеток в просветах мелких кровеносных сосудов, прежде всего капилляров, а также мелких венул и артериол. Поэтому из предложенных локализаций наиболее точным ответом являются капилляры. Поражение крупных артерий или вен возможно лишь казуистически и не отражает типичного паттерна роста этой лимфомы.
Причина внутрисосудистого расположения опухолевых клеток окончательно не установлена. Предполагается, что изменения экспрессии молекул адгезии, хоминга и трансэндотелиальной миграции препятствуют нормальной экстравазации лимфоцитов, то есть их выходу через сосудистую стенку в ткань. В результате капиллярное русло становится одновременно местом распространения и активной пролиферации опухоли; скопления крупных клеток нарушают микроциркуляцию, вызывая ишемию и дисфункцию поражённых органов.
Диагностическим критерием служит выявление крупных атипичных В-клеток преимущественно внутри сосудистых просветов при отсутствии обычного диффузного опухолевого инфильтрата или выраженного опухолевого узла. Клетки экспрессируют пан-В-клеточные маркеры CD20, PAX5 и CD79a; сосудистую локализацию подтверждает окрашивание эндотелия на CD31 или CD34. При лихорадке неясного генеза, неврологической симптоматике, цитопениях и значительном повышении лактатдегидрогеназы информативна глубокая биопсия кожи, включая подкожную жировую клетчатку, даже при отсутствии видимых кожных изменений.
| Диагностический параметр | Характеристика внутрисосудистой В-крупноклеточной лимфомы | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Типичная локализация | Просветы капилляров, мелких венул и артериол | Преимущественное поражение микроциркуляторного русла отличает заболевание от опухолевых тромбов крупных сосудов |
| Архитектоника поражения | Интралюминальные скопления клеток без формирования обычной солидной опухолевой массы | Помогает отличить от диффузной В-крупноклеточной лимфомы с вторичной сосудистой инвазией |
| Морфология клеток | Крупные лимфоидные клетки с везикулярными ядрами, выраженными ядрышками и частыми митозами | Отграничивает опухоль от реактивных лимфоцитов и организующегося тромба |
| В-клеточный иммунофенотип | CD20+, PAX5+, CD79a+; часто MUM1/IRF4+, возможна экспрессия CD5 | Подтверждает В-клеточную природу и исключает большинство Т-клеточных и нелимфоидных новообразований |
| Эндотелиальные маркеры | CD31 и CD34 очерчивают сосудистую стенку вокруг опухолевых клеток | Доказывают, что клетки находятся в сосудистом просвете, а не в периваскулярной ткани |
| Исключение карциномы | Опухолевые клетки обычно отрицательны по панцитокератинам | Позволяет исключить внутрисосудистые эмболы эпителиальной злокачественной опухоли |
| Оптимальный материал | Биопсия поражённого органа либо несколько глубоких биоптатов кожи с подкожной клетчаткой | Поверхностный биоптат может не содержать диагностически значимых сосудов жировой ткани |
Микрососудистая окклюзия объясняет полиморфную клиническую картину: лихорадку, энцефалопатию, очаговые неврологические нарушения, кожные проявления, гипоксемию и полиорганную дисфункцию. Отсутствие значительной лимфаденопатии не исключает заболевание и нередко задерживает постановку диагноза. Лимфома рассматривается как системное агрессивное В-клеточное новообразование, поэтому лечение обычно основывается на ритуксимабсодержащей антрациклиновой иммунохимиотерапии с оценкой риска поражения центральной нервной системы. Раннее морфологическое подтверждение существенно повышает вероятность своевременного начала терапии и достижения длительной ремиссии.