2) гемолитический стрептококк
3) кишечная палочка
4) синегнойная палочка (+)
Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) имеет особенно большое значение в развитии тяжёлого, преимущественно госпитального сепсиса, прежде всего у пациентов с ожогами, обширными раневыми поверхностями, нейтропенией, иммунодефицитом, искусственной вентиляцией лёгких и внутрисосудистыми катетерами. Это грамотрицательная аэробная палочка, обладающая выраженной природной устойчивостью к антибиотикам и способностью быстро приобретать лекарственную резистентность.
Патогенез синегнойной инфекции связан с липополисахаридом наружной мембраны, который запускает системную продукцию провоспалительных цитокинов, активацию эндотелия, коагуляционного каскада и развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Экзотоксин A подавляет синтез белка в клетках, а протеазы и эластаза повреждают ткани и сосудистую стенку. В результате могут быстро формироваться инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность, геморрагические и некротические поражения кожи и внутренних органов.
Диагноз подтверждают выделением возбудителя из крови и предполагаемого очага инфекции с обязательным определением чувствительности к антибиотикам. В современной практике сам сепсис устанавливают не по виду микроорганизма, а по наличию инфекции и жизнеугрожающей органной дисфункции, обычно оцениваемой увеличением показателя SOFA на 2 балла и более. Выбор синегнойной палочки в тесте отражает её классическое значение как одной из наиболее опасных причин фульминантного госпитального сепсиса; одновременно существенную роль в сепсисе могут играть кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и анаэробы.
| Возбудитель или этап | Типичная клиническая ситуация | Ключевые особенности | Принцип диагностики и лечения |
|---|---|---|---|
| Pseudomonas aeruginosa | Госпитальная пневмония, ожоговая инфекция, катетер-ассоциированная бактериемия, нейтропения | Эндотоксин, экзотоксин A, тканевые протеазы, биоплёнки, высокая вероятность множественной лекарственной устойчивости | Посевы крови и очага, антибиотикограмма; ранняя активная антисинегнойная терапия и контроль источника инфекции |
| Escherichia coli | Инфекции мочевых путей, желчных путей, брюшной полости; часто внебольничный сепсис | Эндотоксин, адгезины, капсула; распространение β-лактамаз расширенного спектра и карбапенемаз | Посев крови и мочи или материала из очага; препарат выбирают с учётом локальной резистентности |
| Бета-гемолитические стрептококки | Флегмона, некротизирующая инфекция мягких тканей, послеродовая и раневая инфекция | Стрептококковые пирогенные токсины могут вызывать токсический шок и быстрое распространение некроза | Необходимы срочная хирургическая санация и антибиотики; при токсическом шоке рассматривают внутривенный иммуноглобулин |
| Salmonella Typhi | Системная инфекция при брюшном тифе, преимущественно в эндемичных регионах | Фекально-оральный путь, бактериемия с поражением ретикулоэндотелиальной системы и кишечника | Гемокультура наиболее информативна в ранние сроки; лечение проводят с учётом региональной устойчивости |
| Подтверждение сепсиса | Подозрение на инфекцию с гипотензией, нарушением сознания, олигурией, гипоксемией или коагулопатией | Определяющим является органная дисфункция, а не сам факт положительной гемокультуры | Оценивают SOFA, лактат, функцию органов; кровь на посев берут до антибиотиков, не задерживая начало лечения |
| Общие лечебные принципы | Септический шок или быстро прогрессирующая органная недостаточность | Важны ранняя стабилизация кровообращения, устранение очага и последующая деэскалация терапии | Назначают адекватные антибиотики, инфузионную терапию, при сохраняющейся гипотензии — вазопрессор, обычно норэпинефрин |
Особая опасность синегнойной инфекции определяется сочетанием высокой вирулентности, способности колонизировать медицинские устройства и выраженной антибиотикорезистентности. Снижение летальности требует не только выбора активного препарата, но и своевременного удаления инфицированного катетера, дренирования абсцесса или хирургической обработки раны. После получения результатов посевов эмпирическую схему следует сузить до максимально целенаправленной терапии. Прогноз определяется скоростью начала лечения и выраженностью органной дисфункции.