2) поверхностно распространяющейся
3) in situ (+)
4) узловой
Злокачественное лентиго, или меланоз Дюбрейля (lentigo maligna), представляет собой меланому in situ — внутриэпидермальную фазу роста опухоли. Процесс локализуется преимущественно на хронически инсолированных участках кожи лица, головы и шеи у пациентов пожилого возраста. Клинически обычно определяется медленно увеличивающееся пятно с неровными контурами и неоднородной коричнево-чёрной или серой окраской.
Морфологический критерий формы in situ — наличие атипичных меланоцитов в эпидермисе, главным образом вдоль дермоэпидермального соединения, иногда с распространением по эпителиальным структурам придатков кожи, при сохранении базальной мембраны и отсутствии инвазии в дерму. В очаге могут выявляться выраженный меланофагоз и солнечный эластоз. При проникновении атипичных меланоцитов через базальную мембрану и формировании инвазивного компонента процесс уже классифицируется как инвазивная меланома, а прогноз определяется, в частности, толщиной опухоли по Бреслоу.
Следовательно, правильный ответ отражает не только клиническое название поражения, но и его биологическую стадию — радиальный рост без дермальной инвазии. Основным методом лечения является полное хирургическое удаление с контролем краёв резекции; в анатомически сложных зонах могут применяться поэтапная хирургия или микрографическая операция. При невозможности хирургического лечения у отдельных пациентов рассматривают местную терапию имихимодом или лучевое лечение, однако они требуют тщательного морфологического и клинического контроля.
| Признак | Злокачественное лентиго | Поверхностно распространяющаяся меланома | Узловая меланома | Акральная меланома |
|---|---|---|---|---|
| Типичный участок | Лицо, волосистая часть головы, шея; хронически повреждённая солнцем кожа | Туловище и проксимальные отделы конечностей | Любая область кожи, часто туловище и конечности | Ладони, подошвы, околоногтевые области |
| Преимущественный возраст | Пожилой | Средний возраст | Чаще пожилой или средний возраст | Не имеет строгой возрастной зависимости; относительно чаще у лиц с тёмной кожей |
| Клиническая форма | Плоское медленно растущее пятно с пёстрой окраской и неровными границами | Плоское или слегка приподнятое пятно с радиальным распространением | Быстро растущий узел или бляшка с ранней вертикальной инвазией | Пигментное пятно или узел на акральной коже, иногда с поражением ногтевого ложа |
| Гистологическая фаза, соответствующая in situ | Атипичные меланоциты в эпидермисе и по придаткам кожи, без инвазии в дерму | Атипичные меланоциты распространяются по эпидермису; возможны мелкие гнёзда и пагетоидная миграция | Часто быстро формируется инвазивный дермальный компонент | Лентигинозная пролиферация и пагетоидное распространение на утолщённой акральной коже |
| Ключевой прогностический критерий при инвазии | Факт отсутствия или наличия проникновения через базальную мембрану | Толщина опухоли по Бреслоу и изъязвление | Толщина, изъязвление и митотическая активность | Толщина опухоли, изъязвление и распространённость по акральным структурам |
| Основной принцип лечения | Полное иссечение очага с контролем краёв резекции | Хирургическое удаление; при инвазии — стадирование и лечение по протоколам меланомы | Широкое иссечение и обязательная оценка распространённости заболевания | Иссечение с учётом анатомии ладони, подошвы или ногтевого аппарата |
Таким образом, термин злокачественное лентиго обозначает не самостоятельный доброкачественный невус, а раннюю, неинвазивную форму меланомы. Важнейшая граница между lentigo maligna и лентиго-меланомой — появление инвазивного компонента в дерме. Ранняя диагностика существенно улучшает прогноз, поскольку при отсутствии инвазии опухоль не имеет доступа к лимфатическим и кровеносным путям. Окончательное подтверждение выполняют гистологическим исследованием полностью или репрезентативно удалённого очага.