2) бронхов
3) желудочно-кишечного тракта
4) сердца
Правильный ответ — поражение плевры. Острая колющая боль, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле или чихании, называется плевритической. Она возникает вследствие раздражения париетальной плевры при её воспалении, растяжении или повреждении: дыхательные движения вызывают смещение плевральных листков и усиливают импульсацию болевых рецепторов.
Болевой синдром связан преимущественно с париетальным листком плевры, который имеет соматическую чувствительную иннервацию. Рёберная плевра иннервируется межрёберными нервами, поэтому боль обычно хорошо локализована; медиастинальная и центральная часть диафрагмальной плевры получают чувствительные волокна диафрагмального нерва, вследствие чего возможна иррадиация в надплечье. Висцеральная плевра, покрывающая лёгкое, практически нечувствительна к боли.
У ребёнка плевритическая боль может сопровождать плеврит, пневмонию с вовлечением плевры, пневмоторакс и другие заболевания органов грудной клетки. При аускультации иногда определяется шум трения плевры — поверхностный скребущий звук, синхронный с дыханием. Оценка должна включать частоту дыхания, сатурацию кислорода, симметричность экскурсии грудной клетки, данные перкуссии и аускультации; при одышке, гипоксемии, тахикардии или внезапном начале боли требуется срочное исключение опасной патологии.
| Возможный источник боли | Характерные признаки | Связь с дыханием и кашлем | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Париетальная плевра | Острая, колющая, обычно локализованная боль | Отчётливо усиливается при вдохе, кашле и чихании | Щадящее поверхностное дыхание, возможен шум трения плевры |
| Пневмония с реакцией плевры | Боль сочетается с лихорадкой, кашлем, тахипноэ | Усиливается при дыхании при субплевральном расположении воспаления | Локальные хрипы, ослабление дыхания, инфильтрация на рентгенограмме |
| Пневмоторакс | Внезапная односторонняя боль и одышка | Часто имеет плевритический характер | Ослабление дыхательных шумов, тимпанический перкуторный звук, рентгенологические признаки воздуха в плевральной полости |
| Бронхи | Кашель, хрипы, ощущение саднения или жжения за грудиной | Кашель может усиливать дискомфорт, но локальная колющая боль нехарактерна | Диффузные сухие хрипы, признаки бронхиальной обструкции или бронхита |
| Перикард | Острая загрудинная боль, иногда с иррадиацией | Может усиливаться при вдохе, но обычно зависит и от положения тела | Уменьшение боли сидя с наклоном вперёд, шум трения перикарда, изменения ЭКГ |
| Желудочно-кишечный тракт | Жжение, боль в эпигастрии, связь с пищей, изжога или дисфагия | Прямая зависимость от дыхательных движений обычно отсутствует | Регургитация, болезненность живота, облегчение после антацидов при кислотозависимой патологии |
| Грудная стенка | Локальная боль в мышцах, рёбрах или рёберных хрящах | Может усиливаться при кашле и движении грудной клетки | Воспроизведение боли пальпацией или движениями туловища |
Зависимость боли от вдоха и кашля указывает прежде всего на раздражение структур, смещающихся при дыхании, особенно париетальной плевры. Этот симптом не устанавливает причину плеврита, поэтому дальнейшая диагностика направлена на выявление пневмонии, плеврального выпота, пневмоторакса и других заболеваний. У детей необходимо одновременно оценивать общее состояние и признаки дыхательной недостаточности. Лечение определяется основным заболеванием, а не ограничивается устранением болевого синдрома.