2) мерцательной аритмии
3) острой ревматической лихорадки
4) пароксизмальной тахикардии (+)
Синдром преждевременного возбуждения желудочков, наиболее известный как синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, обусловлен наличием дополнительного атриовентрикулярного пути, который проводит импульс из предсердий к желудочкам в обход физиологической задержки в атриовентрикулярном узле. На ЭКГ при манифестирующем пути выявляются укороченный интервал PR (PQ) менее 0,12 с, дельта-волна в начале комплекса QRS и его расширение. При скрытом дополнительном пути признаки преэкзитации в синусовом ритме могут отсутствовать, однако сохраняется риск тахиаритмий.
Наиболее характерное осложнение — пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, обычно атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ). При ортодромной АВРТ импульс к желудочкам проводится через атриовентрикулярный узел, а обратно к предсердиям — по дополнительному пути; при антидромной форме направление проведения меняется, и комплексы QRS становятся широкими. Возникновение тахикардии поддерживается механизмом re-entry (повторного входа волны возбуждения), поэтому приступы начинаются и прекращаются внезапно, сопровождаются сердцебиением, слабостью, головокружением, иногда обмороком.
У таких детей также возможна фибрилляция предсердий с проведением импульсов по дополнительному пути, но наиболее типичной клинической ассоциацией и основанием для выбора ответа является именно пароксизмальная тахикардия. Гипертрофическая кардиомиопатия и острая ревматическая лихорадка не являются следствием наличия дополнительного проводящего пути. Выраженная симптоматика, документированные приступы или признаки высокого риска при электрофизиологическом исследовании требуют консультации детского кардиолога и рассмотрения катетерной аблации дополнительного пути.
| Состояние или тип аритмии | Ключевой механизм | Типичные ЭКГ-признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Манифестирующий синдром преждевременного возбуждения | Проведение импульса по дополнительному атриовентрикулярному пути | PR < 0,12 с, дельта-волна, расширенный QRS | Предрасположенность к реципрокным тахикардиям |
| Скрытый дополнительный путь | Проведение преимущественно ретроградное, к желудочкам в синусовом ритме импульс не проводится | Вне приступа ЭКГ может быть нормальной | Возможны пароксизмы АВРТ при отсутствии постоянных признаков преэкзитации |
| Ортодромная АВРТ | Антероградное проведение через АВ-узел, ретроградное — по дополнительному пути | Регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS | Наиболее частый вариант пароксизмальной тахикардии при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта |
| Антидромная АВРТ | Антероградное проведение по дополнительному пути, возврат импульса через АВ-узел | Регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS | Может имитировать желудочковую тахикардию и требует дифференциальной диагностики |
| Фибрилляция предсердий с преэкзитацией | Множественные предсердные импульсы проводятся по дополнительному пути | Нерегулярный ритм, широкие комплексы, изменяющиеся интервалы R–R | Потенциально опасна из-за очень высокой частоты желудочкового ритма |
| Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия без преэкзитации | Чаще АВ-узловая реципрокная тахикардия или АВРТ по скрытому пути | Внезапное начало и окончание, обычно регулярный узкий QRS | Ключевое клиническое проявление, ради которого дети с преэкзитацией относятся к группе риска |
Таким образом, дополнительный путь создает анатомический субстрат для формирования петли re-entry и возникновения повторных приступов тахикардии. При приступе регулярной узкокомплексной тахикардии у ребенка оценивают гемодинамику и регистрируют ЭКГ; при нестабильности показана синхронизированная электрическая кардиоверсия. При фибрилляции предсердий с преэкзитацией следует избегать изолированного замедления проведения через АВ-узел без специализированной оценки, поскольку это может усилить проведение по дополнительному пути. Радикальным методом профилактики рецидивов является радиочастотная или криоаблация дополнительного пути по показаниям.