2) усиленное дыхание
3) крепитацию (+)
4) сухие хрипы
Крепитация — это мелкопузырчатые, преимущественно инспираторные дополнительные дыхательные шумы, возникающие при расправлении мелких бронхиол и альвеол, стенки которых слиплись из-за воспалительного экссудата. При очаговом поражении лёгочной ткани она обычно выслушивается локально, чаще в конце вдоха, и не исчезает после покашливания. Такое сочетание отражает вовлечение альвеол и нарушение их воздушности, поэтому является важным аускультативным признаком, позволяющим предположить внебольничную пневмонию.
Крепитация не считается абсолютно специфичным или единственным критерием пневмонии: подобные шумы могут встречаться при отёке лёгких, ателектазе и других состояниях. Однако у ребёнка с острым началом заболевания, лихорадкой, кашлем, тахипноэ или признаками дыхательной недостаточности локальная стойкая крепитация существенно повышает вероятность воспалительного поражения лёгочной ткани. Отсутствие крепитации также не исключает пневмонию, особенно на ранней стадии или при небольшом очаге.
Крупнопузырчатые хрипы чаще связаны с жидким секретом в крупных бронхах и могут изменяться после кашля; сухие хрипы указывают преимущественно на сужение бронхов и бронхообструкцию. Усиление или жёсткость дыхания неспецифичны и могут наблюдаться при воспалении дыхательных путей без поражения альвеол. Поэтому диагностическое значение имеет не изолированный звук, а его сочетание с общими симптомами, частотой дыхания, втяжением уступчивых мест грудной клетки, показателями оксигенации и локальными физикальными признаками.
| Аускультативный или клинический признак | Механизм формирования | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Локальная крепитация | Расправление альвеол и мелких дыхательных путей, содержащих воспалительный экссудат | Поддерживает предположение об альвеолярном воспалении, особенно при лихорадке и кашле |
| Мелкопузырчатые влажные хрипы | Прохождение воздуха через жидкий секрет в мелких бронхах и бронхиолах | Могут сопровождать пневмонию, но требуют оценки локальности, стойкости и сопутствующих симптомов |
| Крупнопузырчатые влажные хрипы | Колебания секрета в крупных бронхах | Чаще характерны для бронхита или избыточной бронхиальной секреции; нередко изменяются после кашля |
| Сухие свистящие хрипы | Сужение просвета бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой или вязкого секрета | Более типичны для бронхообструктивного синдрома, бронхиолита или астмы |
| Жёсткое или усиленное дыхание | Изменение проведения дыхательных шумов при воспалении бронхов | Неспецифично; само по себе не подтверждает поражение альвеол |
| Тахипноэ, втяжение грудной клетки, снижение SpO₂ | Нарушение вентиляции и газообмена при воспалительном поражении лёгких | Усиливают клиническую вероятность пневмонии и определяют тяжесть состояния и необходимость госпитализации |
Предположение о пневмонии формируется на основании совокупности клинических данных, а не только одного аускультативного феномена. Частоту дыхания оценивают с учётом возраста ребёнка, поскольку возрастные нормативы различаются. Лучевая диагностика необходима при тяжёлом, атипичном или осложнённом течении, но при типичной нетяжёлой амбулаторной картине не всегда требуется для начала ведения. При выявлении дыхательной недостаточности, гипоксемии или выраженной интоксикации ребёнок нуждается в неотложной оценке тактики лечения.