2) спиронолактон в сочетании с гидрохлоротиазидом
3) этакриновая кислота
4) фуросемид (+)
При нефритическом варианте гломерулонефрита выраженная задержка натрия и воды обусловлена снижением клубочковой фильтрации и активацией нейрогуморальных механизмов. Анасарка свидетельствует о массивной генерализованной гипергидратации, а угроза отёка лёгких требует быстрого уменьшения внутрисосудистого и интерстициального объёма. В этой ситуации препаратом выбора является фуросемид — мощный петлевой диуретик, пригодный для неотложной терапии, в том числе при сниженной функции почек.
Фуросемид блокирует Na+/K+/2Cl−-котранспортёр в толстом восходящем отделе петли Генле, нарушая реабсорбцию натрия и хлора и резко увеличивая выведение воды. При внутривенном введении эффект развивается быстро, что позволяет оперативно уменьшить застой в малом круге кровообращения и выраженность отёков. Спиронолактон действует слабее и медленнее, гидрохлоротиазид имеет ограниченную эффективность при выраженном снижении клубочковой фильтрации, а этакриновая кислота обычно рассматривается как альтернатива петлевому диуретику при особых противопоказаниях к препаратам с сульфонамидной структурой.
| Препарат или группа | Место и механизм действия | Роль при анасарке и угрозе отёка лёгких | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Фуросемид | Блокада Na+/K+/2Cl−-котранспортёра в петле Генле | Препарат выбора: быстрое и выраженное натрийуретическое и диуретическое действие, возможно внутривенное введение | Гиповолемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический алкалоз, риск ототоксичности при высоких дозах |
| Этакриновая кислота | Петлевой диуретик с механизмом, сходным с фуросемидом | Возможная альтернатива при непереносимости или аллергии на сульфонамидные петлевые диуретики | Более высокая вероятность ототоксичности и нежелательных реакций; применяется реже |
| Гидрохлоротиазид | Блокада Na+/Cl−-котранспортёра в дистальном извитом канальце | Может использоваться при умеренных отёках или для усиления эффекта петлевого диуретика | Недостаточно мощен для быстрого купирования тяжёлой гипергидратации; эффективность снижается при низкой СКФ |
| Спиронолактон | Антагонист альдостерона в собирательных трубочках, калийсберегающий диуретик | Дополнительная терапия при гиперальдостеронизме или устойчивых отёках, но не средство экстренной дегидратации | Медленное и слабое действие, риск гиперкалиемии и ухудшения функции почек |
| Комбинация спиронолактона с гидрохлоротиазидом | Сочетание калийсберегающего и тиазидного диуретиков | Возможна при длительном лечении некоторых отёчных синдромов и коррекции потерь калия | Не обеспечивает необходимой скорости и силы диуреза при угрозе отёка лёгких |
| Контроль терапии | Оценка диуреза, массы тела, артериального давления, электролитов, креатинина и СКФ | Позволяет своевременно оценить эффективность и избежать чрезмерной дегидратации | Особенно необходим при внутривенном введении и повторных высоких дозах |
Фуросемид назначают с учётом возраста ребёнка, уровня артериального давления, функции почек и выраженности гипергидратации. При угрозе отёка лёгких предпочтительно внутривенное введение под мониторингом дыхания, гемодинамики и диуреза. Недостаточный ответ может быть связан с тяжёлым снижением клубочковой фильтрации или резистентностью к диуретикам и требует коррекции тактики лечения. Одновременно проводят ограничение натрия и жидкости и лечат основное заболевание, вызвавшее гломерулонефрит.