2) новорапид подкожно
3) лантус подкожно
4) актрапид внутривенно (+)
Кетоацидотическая кома является тяжелым проявлением диабетического кетоацидоза, при котором дефицит инсулина приводит к усиленному липолизу, образованию кетоновых тел и метаболическому ацидозу. Диагноз подтверждают сочетанием гипергликемии, кетонемии или кетонурии и снижения pH венозной крови либо концентрации бикарбоната; нарушение сознания свидетельствует о тяжелом течении и повышает риск церебрального повреждения.
Для неотложного лечения используют растворимый короткодействующий человеческий инсулин — Актрапид — внутривенно, обычно в виде непрерывной инфузии через инфузомат. Введение обеспечивает быстрое и управляемое поступление препарата, подавляет кетогенез, прекращает распад жиров и постепенно устраняет метаболический ацидоз. В педиатрической практике инсулин обычно начинают после первичной регидратации, без внутривенного болюса; стандартная скорость составляет около 0,05–0,1 ЕД/кг/ч с последующей коррекцией по клиническим и лабораторным показателям.
Подкожное введение инсулина при коме ненадежно из-за нарушенной периферической перфузии и замедленного всасывания. Новорапид относится к ультракороткодействующим аналогам и в отдельных протоколах может применяться при менее тяжелом кетоацидозе или внутривенно по специальным условиям, однако классическим препаратом для непрерывной внутривенной терапии тяжелого ДКА остается растворимый человеческий инсулин. Лантус является длительно действующим базальным инсулином и не предназначен для быстрого подавления кетогенеза.
| Параметр | Клиническое значение |
|---|---|
| Гипергликемия | Обычно концентрация глюкозы превышает 11 ммоль/л, но выраженность гипергликемии не всегда отражает тяжесть ацидоза. |
| Кетонемия или кетонурия | Повышение β-гидроксибутирата либо наличие кетоновых тел подтверждает активацию кетогенеза вследствие дефицита инсулина. |
| Метаболический ацидоз | Венозный pH менее 7,30 и/или уровень бикарбоната менее 18 ммоль/л являются ключевыми критериями диабетического кетоацидоза. |
| Актрапид внутривенно | Предпочтительный стандарт при тяжелом ДКА и коме: непрерывная инфузия позволяет быстро титровать дозу и контролировать подавление кетогенеза. |
| Ультракороткий инсулин подкожно | При коме не является надежным способом доставки из-за нарушенного кровотока и непредсказуемой абсорбции; может рассматриваться только при легком или умеренном ДКА по локальному протоколу. |
| Лантус подкожно | Обеспечивает длительный базальный эффект, но не подходит для экстренного прекращения кетогенеза и коррекции ацидоза. |
| Контроль калия | Инсулин перемещает калий в клетки, поэтому необходимы регулярное определение калия и своевременная его коррекция; при выраженной гипокалиемии начало инсулинотерапии откладывают до восполнения калия. |
Инсулинотерапия проводится одновременно с осторожной регидратацией изотоническими растворами и постоянным мониторингом глюкозы, электролитов, кислотно-основного состояния и неврологического статуса. По мере снижения гликемии к инфузии добавляют раствор глюкозы, не прекращая инсулин до устранения кетоза и ацидоза. Быстрое уменьшение осмолярности и необоснованное введение инсулинового болюса повышают риск отека головного мозга у детей. Поэтому внутривенный Актрапид в контролируемой инфузии является наиболее обоснованным вариантом при кетоацидотической коме.