2) изолированную (+)
3) стертую
4) сольтеряющую
Отмеченный вариант является правильным, поскольку изолированная форма не входит в принятую клинико-патогенетическую классификацию адреногенитального синдрома (АГС) у детей. Основной причиной АГС служит врождённый дефицит ферментов стероидогенеза, чаще всего 21-гидроксилазы, вследствие чего снижается синтез кортизола, а при тяжёлом дефекте также альдостерона. Недостаточность кортизола повышает секрецию АКТГ, вызывает гиперплазию коры надпочечников и накопление предшественников с усиленным образованием надпочечниковых андрогенов.
Классические варианты АГС представлены сольтеряющей и простой вирильной формами. При сольтеряющей форме резко снижена продукция альдостерона, поэтому у новорождённого или ребёнка развиваются гипонатриемия, гиперкалиемия, обезвоживание, артериальная гипотензия и риск острого надпочечникового криза. При простой вирильной форме минералокортикоидная функция относительно сохранена, но избыток андрогенов приводит к вирилизации наружных половых органов у девочек и преждевременному изосексуальному или гетеросексуальному половому развитию.
Стертая форма соответствует неклассическому, или поздно манифестирующему, варианту ферментного дефекта: клинические проявления возникают в более старшем возрасте и обычно включают преждевременное адренархе, ускорение костного созревания, гирсутизм, акне или нарушения менструального цикла. Диагноз подтверждают повышением 17-гидроксипрогестерона, при необходимости — после стимуляционной пробы с АКТГ, а также оценкой электролитов, ренина, кортизола и андрогенов. Термин изолированная форма не отражает ни степени ферментной недостаточности, ни характерного гормонального и клинического фенотипа.
| Критерий | Сольтеряющая форма | Простая вирильная форма | Стертая форма |
|---|---|---|---|
| Степень дефицита 21-гидроксилазы | Тяжёлая; остаточная активность фермента минимальна | Выраженная, но обычно несколько менее тяжёлая | Частичный дефект с сохранением значительной ферментной активности |
| Синтез кортизола | Резко снижен | Снижен в различной степени | Чаще сохранён в обычных условиях, недостаточен при нагрузке |
| Синтез альдостерона | Недостаточен; развивается потеря натрия | Относительно сохранён, выраженного сольтеряния обычно нет | Как правило, сохранён |
| Типичные клинические проявления | Дегидратация, рвота, гипотензия, гиперкалиемия, надпочечниковый криз | Вирилизация наружных половых органов у девочек, преждевременное половое развитие | Преждевременное адренархе, ускорение роста и костного возраста, гирсутизм, акне |
| Срок манифестации | Первые недели жизни, иногда сразу после рождения | С рождения или в раннем детстве | Позднее детство, подростковый или взрослый возраст |
| Лабораторные признаки | Высокий 17-гидроксипрогестерон, гипонатриемия, гиперкалиемия, высокая активность ренина | Высокий 17-гидроксипрогестерон и андрогены при отсутствии значимого электролитного дисбаланса | Умеренное повышение 17-гидроксипрогестерона, особенно после стимуляции АКТГ |
Лечение подтверждённого АГС основано на заместительной терапии глюкокортикоидами, подавляющей избыточную секрецию АКТГ и надпочечниковых андрогенов. При сольтеряющем варианте дополнительно назначают флудрокортизон и, у грудных детей, натрия хлорид с контролем электролитов и активности ренина. В периоды лихорадки, травмы или операции требуется стрессовое увеличение дозы глюкокортикоида. Раннее выявление заболевания позволяет предупредить надпочечниковый криз и нарушения роста и полового развития.