2) витамина В6
3) железа
4) витамина Е
Дефицит фолиевой кислоты нарушает образование тимидилата и пуриновых оснований, необходимых для синтеза ДНК. В быстро делящихся клетках костного мозга это приводит к замедлению созревания ядра при относительно сохранном синтезе гемоглобина и цитоплазмы — формируется мегалобластический тип кроветворения. В периферической крови появляются крупные эритроциты и макроовалоциты, повышаются средний объём эритроцита и цветовой показатель, поэтому анемию традиционно называют гиперхромной. При этом истинная концентрация гемоглобина внутри эритроцита обычно существенно не возрастает.
У детей первых месяцев жизни потребность в фолатах особенно высока вследствие интенсивного роста и активного гемопоэза. Риск дефицита увеличивается при недоношенности, недостаточных запасах витамина, неполноценном питании, мальабсорбции, длительных инфекциях и повышенном клеточном распаде. Характерны макроцитоз, снижение числа ретикулоцитов, макроовалоциты и гиперсегментированные нейтрофилы; при выраженном неэффективном эритропоэзе возможны лейкопения, тромбоцитопения и повышение лактатдегидрогеназы.
Железодефицитная анемия, напротив, обычно является микроцитарной и гипохромной, поскольку нарушается синтез гемоглобина. Дефицит витамина B6 может сопровождаться нарушением синтеза гема и сидеробластическим типом анемии, а недостаточность витамина E у младенцев, особенно недоношенных, связана преимущественно с повышенной уязвимостью мембран эритроцитов к окислительному повреждению и гемолизом. Таким образом, именно недостаток фолиевой кислоты соответствует механизму мегалобластической макроцитарной анемии.
| Состояние | Основной механизм | Типичные эритроцитарные индексы | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| Фолатодефицитная анемия | Нарушение синтеза ДНК и мегалобластическое кроветворение | MCV повышен, MCH повышен, MCHC обычно нормален | Макроовалоциты, гиперсегментация нейтрофилов, снижение фолатов, повышение гомоцистеина |
| Дефицит витамина B12 | Нарушение синтеза ДНК и метаболизма жирных кислот | Макроцитоз, лабораторно сходный с дефицитом фолатов | Повышение метилмалоновой кислоты; возможны неврологические нарушения |
| Железодефицитная анемия | Недостаточный синтез гемоглобина | MCV, MCH и цветовой показатель снижены | Ферритин снижен, трансферрин и общая железосвязывающая способность повышены |
| Витамин-B6-зависимая сидеробластическая анемия | Нарушение синтеза гема | Чаще микроцитоз и гипохромия | Повышение запасов железа, кольцевые сидеробласты в костном мозге |
| Витамин-E-дефицитная анемия | Окислительное повреждение мембраны эритроцитов и гемолиз | Обычно нормоцитоз; возможен ретикулоцитарный макроцитоз | Ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и ЛДГ, снижение гаптоглобина |
| Физиологическая анемия младенцев | Временное снижение продукции эритропоэтина после рождения | Преимущественно нормоцитарная и нормохромная | Возрастное снижение гемоглобина без признаков дефицитного или гемолитического процесса |
Диагноз подтверждают общим анализом крови с эритроцитарными индексами, исследованием мазка, определением ретикулоцитов, фолатов и витамина B12. До назначения фолиевой кислоты необходимо исключить дефицит кобаламина, поскольку фолаты могут улучшить показатели крови, не предотвращая прогрессирование связанных с ним неврологических нарушений. Лечение включает восполнение фолатов и устранение причины их недостатка. Гематологический ответ обычно проявляется ретикулоцитарной реакцией и последующим постепенным повышением концентрации гемоглобина.