2) канальцев почек (+)
3) мочевых путей
4) сосудов почек
Гипофосфатемический рахит связан преимущественно с нарушением функции проксимальных канальцев почек, где в норме реабсорбируется основная часть фильтруемого фосфата с участием натрий-фосфатных котранспортеров NaPi-IIa и NaPi-IIc. При дефекте этих транспортных систем либо избыточном действии фактора роста фибробластов 23 (FGF23) развивается почечная потеря фосфатов — фосфатурия. Снижение концентрации фосфата в крови нарушает минерализацию остеоида и зон роста, что приводит к деформациям скелета и задержке роста.
Для заболевания характерно несоответственно низкое содержание фосфата в сыворотке при сохраняющейся потерей фосфата с мочой, сниженный показатель максимальной канальцевой реабсорбции фосфата, нормальная или повышенная активность щелочной фосфатазы и отсутствие адекватного повышения кальцитриола. При наследственных формах повреждение канальцев может быть функциональным, обусловленным мутациями регуляторов фосфатного обмена, а при синдроме Фанкони — следствием приобретённой проксимальной тубулопатии. Клубочковые поражения преимущественно вызывают протеинурию, гематурию и снижение скорости клубочковой фильтрации, но не являются типичным механизмом изолированной гипофосфатемии.
| Признак | Гипофосфатемический рахит | Рахит при дефиците витамина D |
|---|---|---|
| Основной механизм | Почечная потеря фосфата вследствие проксимальной тубулопатии или избытка FGF23 | Недостаточное поступление, образование или действие витамина D |
| Фосфатурия | Повышена; экскреция фосфата неадекватно высока для гипофосфатемии | Обычно отсутствует; почки стараются удерживать фосфат |
| Максимальная канальцевая реабсорбция фосфата | Снижена; показатель TmP/GFR ниже возрастной нормы | Сохранена или повышена |
| Кальций и паратгормон | Чаще нормальные; при длительной терапии возможен вторичный гиперпаратиреоз | Нередко гипокальциемия или гипокальциемическая тенденция, вторичный гиперпаратиреоз |
| Активность щелочной фосфатазы | Повышена вследствие нарушения минерализации костной ткани | Повышена вследствие остеомаляции и рахитических изменений |
| Клинические проявления | Деформации нижних конечностей, расширение зон роста, низкорослость; часто выраженная гипофосфатемия | Краниотабес, мышечная гипотония, задержка моторного развития, костные деформации |
| Типичные причины | Х-сцепленный гипофосфатемический рахит, аутосомные формы, синдром Фанкони, опухоль-ассоциированная фосфатурия | Недостаток витамина D, нарушение его всасывания или метаболизма |
Подтверждение почечной потери фосфата требует оценки фосфата мочи с расчётом TmP/GFR или фракционной экскреции фосфата одновременно с исследованием сыворотки. Лечение зависит от механизма: применяют фосфатные препараты и активные метаболиты витамина D, а при FGF23-зависимых формах по показаниям используют моноклональное антитело к FGF23 — буросумаб. На фоне терапии необходим контроль кальция, паратгормона, функции почек и ультразвукового состояния почек из-за риска гиперкальциурии и нефрокальциноза.