2) появление признаков инфекционно-токсического шока
3) холестаз
4) цитолитический синдром (+)
Цитолитический синдром отражает повреждение и разрушение гепатоцитов — путем апоптоза, некроза и повышения проницаемости клеточных мембран. При острых вирусных гепатитах это связано преимущественно с иммунным ответом на инфицированные клетки печени: цитотоксические лимфоциты распознают вирусные антигены и инициируют гибель гепатоцитов. В результате внутриклеточные ферменты поступают в кровь, что проявляется повышением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Аминотрансферазы являются наиболее чувствительными лабораторными маркерами острого гепатоцеллюлярного повреждения, причем АЛТ обладает большей органоспецифичностью для печени.
Для острого вирусного гепатита типично значительное повышение АЛТ, нередко в десятки раз относительно верхней границы нормы; при гепатоцеллюлярном типе поражения активность аминотрансфераз увеличивается выраженнее, чем щелочной фосфатазы. Повышение АЛТ включается в клинико-лабораторные определения острого вирусного гепатита и может служить признаком поражения печени даже при отсутствии желтухи. Вместе с тем величина АЛТ и АСТ характеризует интенсивность цитолиза, но не позволяет самостоятельно оценить сохранность синтетической функции печени.
Холестаз может сопровождать отдельные формы заболевания, однако он не является универсальным ведущим механизмом поражения: при нем преобладают гипербилирубинемия, повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. Острая почечная недостаточность, артериальная гипотензия и инфекционно-токсический шок относятся к осложнениям тяжелого или фульминантного течения, полиорганной недостаточности либо сопутствующего септического процесса. Поэтому наиболее характерным непосредственным проявлением поражения печени при острой вирусной инфекции является именно синдром цитолиза.
| Синдром или состояние | Основные лабораторные и клинические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Цитолитический синдром | Значительное повышение АЛТ и АСТ, обычно с преобладанием АЛТ; возможны слабость, тошнота, болезненность в правом подреберье | Основной признак острого гепатоцеллюлярного повреждения при вирусном гепатите |
| Холестатический синдром | Повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы; желтуха, темная моча, обесцвеченный стул, кожный зуд | Указывает на нарушение образования или оттока желчи; может быть дополнительным, но не обязательным проявлением |
| Синдром печеночно-клеточной недостаточности | Удлинение протромбинового времени, повышение МНО, гипогликемия, снижение альбумина при затяжном процессе | Характеризует утрату синтетической и метаболической функции печени и определяет тяжесть заболевания |
| Острая печеночная недостаточность | Коагулопатия в сочетании с печеночной энцефалопатией у пациента без предшествующего цирроза | Жизнеугрожающее осложнение, требующее интенсивной терапии и срочной оценки показаний к трансплантации печени |
| Острое повреждение почек | Повышение креатинина, снижение диуреза, нарушения водно-электролитного баланса | Осложнение тяжелого течения, гиповолемии или полиорганной недостаточности, а не специфический признак вирусного цитолиза |
| Инфекционно-токсический шок | Стойкая артериальная гипотензия, нарушение перфузии тканей, лактатацидоз, расстройства сознания | Не относится к типичным изолированным проявлениям острого вирусного поражения печени; требует поиска сепсиса или иной причины шока |
Оценка пациента не должна ограничиваться определением активности АЛТ и АСТ. Для установления этиологии необходимы специфические серологические или молекулярные маркеры вирусов гепатита, а для определения тяжести — билирубин, глюкоза, протромбиновое время или МНО и неврологический статус. У детей результаты ферментных исследований интерпретируют с учетом возрастных референсных интервалов и возможного внепеченочного происхождения АСТ. Снижение активности аминотрансфераз считается благоприятным только при одновременном улучшении клинического состояния и показателей синтетической функции печени.