2) 5
3) 3
4) 4
Азатиоприн относится к иммуносупрессивным антиметаболитам замедленного действия. После превращения в активные метаболиты 6-меркаптопурина препарат нарушает синтез пуриновых нуклеотидов, подавляет пролиферацию активированных T- и B-лимфоцитов и уменьшает поддерживаемое ими гранулематозное воспаление. Поскольку перестройка иммунного ответа и регресс саркоидных гранул происходят постепенно, полный клинический эффект антиметаболитной терапии может формироваться только к шестому месяцу лечения.
Азатиоприн применяют преимущественно как препарат второй линии при недостаточной эффективности, непереносимости или необходимости длительного назначения системных глюкокортикостероидов. Его стероидсберегающий эффект проявляется уменьшением симптомов, стабилизацией или улучшением функции внешнего дыхания и возможностью снизить дозу глюкокортикостероида. Оценка результата через 3–4 месяца может быть преждевременной, поэтому при отсутствии прогрессирования заболевания и значимой токсичности лечение продолжают не менее 6 месяцев. По эффективности при легочном саркоидозе азатиоприн может быть сопоставим с метотрексатом, однако требует тщательного контроля безопасности.
| Подход | Место в терапии саркоидоза | Особенности оценки эффекта | Основной контроль безопасности |
|---|---|---|---|
| Системные глюкокортикостероиды | Первая линия при клинически значимом поражении органов | Эффект обычно развивается быстрее, чем у цитостатиков; оценивают симптомы, ФЖЕЛ, DLCO и визуализацию | Гликемия, артериальное давление, масса тела, состояние костной ткани, инфекционные осложнения |
| Метотрексат | Предпочтительный стероидсберегающий препарат второй линии | Клинический ответ развивается постепенно; окончательную оценку проводят после нескольких месяцев терапии | Общий анализ крови, трансаминазы, функция почек; назначение фолиевой кислоты |
| Азатиоприн | Альтернатива метотрексату при противопоказаниях, непереносимости или недостаточном ответе | Для реализации полного эффекта требуется курс не менее 6 месяцев | Общий анализ крови, АЛТ и АСТ; оценка активности TPMT и/или вариантов NUDT15 перед лечением |
| Лефлуномид | Вторая линия, иногда в комбинации с другими иммуносупрессантами | Ответ также отсрочен; применяется при невозможности использования метотрексата | Трансаминазы, клетки крови, артериальное давление, симптомы периферической нейропатии |
| Микофенолата мофетил | Альтернативный препарат при отдельных легочных и внелегочных фенотипах | Эффективность оценивают по динамике органного поражения и возможности снижения дозы стероидов | Лейкоциты, тромбоциты, печеночные показатели, инфекционные осложнения |
| Ингибиторы TNF-α, преимущественно инфликсимаб | Третья линия при рефрактерном активном саркоидозе | Назначаются после подтверждения сохраняющейся воспалительной активности, а не необратимого фиброза | Скрининг на туберкулез и вирусные гепатиты, наблюдение за тяжелыми инфекциями |
До начала терапии необходимо исключить активные инфекции и оценить факторы повышенного риска миелотоксичности. В процессе лечения регулярно контролируют формулу крови и показатели функции печени, поскольку лейкопения, тромбоцитопения и гепатотоксичность могут потребовать уменьшения дозы или отмены препарата. Эффективность определяют комплексно по клинической симптоматике, потребности в глюкокортикостероидах, показателям ФЖЕЛ и диффузионной способности легких, а также по рентгенологической динамике. Сохранение необратимого фиброза при отсутствии признаков активного воспаления не следует расценивать как недостаточность иммуносупрессивной терапии.