2) первично-склерозирующего холангита (+)
3) вирусного гепатита
4) желчекаменной болезни
У ребенка с язвенным колитом такое сочетание биохимических изменений наиболее характерно для холестатического поражения желчных путей, прежде всего первичного склерозирующего холангита (ПСХ). Существенное повышение ГГТ и щелочной фосфатазы при умеренном увеличении АЛТ и АСТ отражает нарушение оттока желчи с вторичным повреждением гепатоцитов. У детей активность щелочной фосфатазы может быть физиологически выше вследствие роста костей, поэтому в оценке холестаза особенно важна ГГТ.
ПСХ представляет собой хроническое иммунно-опосредованное воспалительное заболевание внутрипеченочных и/или внепеченочных желчных протоков, приводящее к их фиброзным стриктурам и чередующимся расширениям. Заболевание тесно связано с воспалительными заболеваниями кишечника, особенно с язвенным колитом, и может выявляться даже при отсутствии желтухи или выраженных клинических симптомов. Лабораторные данные позволяют заподозрить ПСХ, но подтверждение обычно проводят с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, выявляющей многоочаговые сужения и расширения желчных протоков.
Аутоиммунный гепатит преимущественно вызывает гепатоцеллюлярный тип поражения с более выраженным повышением АЛТ и АСТ, гипергаммаглобулинемией и возможным выявлением ANA или SMA. При вирусном гепатите необходимы соответствующие серологические и молекулярные маркеры, а желчнокаменная болезнь чаще сопровождается ультразвуковыми признаками конкрементов и механической обструкции. Поэтому сочетание язвенного колита с преимущественно холестатическим профилем ферментов наиболее убедительно указывает на ПСХ.
| Состояние | Тип биохимического поражения | Ключевые признаки дифференциальной диагностики |
|---|---|---|
| Первичный склерозирующий холангит | Холестатический или смешанный | Выраженное повышение ГГТ и щелочной фосфатазы, связь с язвенным колитом; при МР-холангиографии — множественные стриктуры и расширения протоков |
| Аутоиммунный гепатит | Преимущественно гепатоцеллюлярный | Значительное повышение АЛТ и АСТ, увеличение IgG, выявление аутоантител; диагноз подтверждается совокупностью клинических, иммунологических и гистологических данных |
| Вирусный гепатит | Гепатоцеллюлярный | Высокие трансаминазы, эпидемиологические и клинические предпосылки, положительные серологические или ПЦР-маркеры вирусной инфекции |
| Желчнокаменная болезнь | Холестатический при обструкции | Приступообразная боль, возможная желтуха, конкременты или расширение желчных протоков по данным ультразвукового исследования |
| Мелкопротоковый вариант ПСХ | Холестатический | Характерная биохимия при нормальной или неубедительной холангиографии; диагноз устанавливают по данным биопсии печени после исключения других причин |
| ПСХ–аутоиммунный гепатит overlap-синдром | Смешанный | Признаки холангита сочетаются с выраженным цитолизом, повышением IgG и аутоантител; требуется комплексная оценка МР-холангиографии и биопсии |
При подозрении на ПСХ необходимо повторно оценить билирубин, фракции щелочной фосфатазы, показатели синтетической функции печени и выполнить ультразвуковое исследование. Основным неинвазивным методом подтверждения служит МР-холангиография; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применяется преимущественно для лечебного вмешательства при значимой стриктуре. Детям с язвенным колитом требуется регулярный контроль печеночных проб, поскольку ПСХ может протекать малосимптомно. Раннее выявление заболевания важно для наблюдения за прогрессированием холангиопатии и осложнениями.