2) гиповолемию (+)
3) пороки развития почек
4) гемолиз
Гиповолемия является наиболее частой и клинически значимой причиной острого повреждения почек (ОПП) у детей раннего возраста в условиях интенсивной терапии. Она возникает при рвоте, диарее, лихорадке, недостаточном поступлении жидкости, кровопотере, ожогах, перемещении жидкости в третье пространство , а также при септическом шоке. У грудных детей риск особенно высок из-за большей доли воды в организме, высокой потребности в жидкости и незрелости механизмов концентрации мочи.
Снижение внутрисосудистого объёма приводит к уменьшению венозного возврата, сердечного выброса и почечного кровотока, вследствие чего падает скорость клубочковой фильтрации. Активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая система и секреция антидиуретического гормона: задерживаются натрий и вода, моча становится концентрированной, развивается олигурия. При своевременном восстановлении перфузии такое преренальное ОПП обычно обратимо; длительная гипоперфузия может привести к ишемическому острому канальцевому повреждению.
Диагноз ОПП устанавливают по критериям KDIGO: повышению концентрации креатинина не менее чем на 0,3 мг/дл за 48 часов, увеличению его уровня в 1,5 раза и более за 7 суток либо снижению диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. В пользу гиповолемии свидетельствуют сухость слизистых, отсутствие слёз, запавший большой родничок, тахикардия, удлинение времени капиллярного наполнения, холодные конечности и снижение массы тела. Низкая фракционная экскреция натрия и высокая осмоляльность мочи поддерживают преренальный механизм, однако у новорождённых и детей с незрелыми почками эти показатели интерпретируют осторожно.
| Причина ОПП | Основной механизм | Типичные диагностические признаки | Ключевой принцип помощи |
|---|---|---|---|
| Гиповолемия | Снижение эффективного внутрисосудистого объёма и почечной перфузии | Жажда, сухость слизистых, тахикардия, уменьшение диуреза, концентрированная моча, низкая фракционная экскреция натрия | Остановка потерь, изотонические кристаллоиды небольшими болюсами с повторной оценкой перфузии и предупреждением гипергидратации |
| Дистрибутивный шок, включая сепсис | Патологическая вазодилатация, нарушение микроциркуляции и относительная гиповолемия | Лихорадка или гипотермия, нарушения сознания, изменённое капиллярное наполнение, лактатацидоз; признаки обезвоживания могут быть умеренными | Раннее восстановление перфузии, антибиотикотерапия по показаниям, вазоактивная поддержка при недостаточном ответе на инфузию |
| Нефротоксическое повреждение | Прямое поражение канальцев или интерстиция лекарствами и токсическими веществами | Связь с введением аминогликозидов, ванкомицина, НПВС, контрастных препаратов; нарастание креатинина не всегда сопровождается выраженной дегидратацией | Отмена или замена нефротоксина, коррекция доз по функции почек, мониторинг креатинина и диуреза |
| Пороки развития и обструкция мочевых путей | Снижение функционирующей массы почечной ткани или нарушение оттока мочи | Антенатальные данные, рецидивирующие инфекции мочевых путей, отклонения на УЗИ, гидронефроз; возможна анурия при двусторонней обструкции | Ультразвуковая диагностика, устранение обструкции, наблюдение нефролога и уролога |
| Гемолиз и пигментная нефропатия | Токсическое действие свободного гемоглобина, вазоконстрикция и обструкция канальцев | Анемия, желтуха, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, гемоглобинурия; моча тёмная при небольшом количестве эритроцитов в осадке | Лечение причины гемолиза, поддержание адекватной перфузии, контроль электролитов и кислотно-основного состояния |
| Смешанное ОПП | Сочетание гипоперфузии, сепсиса, лекарственного и ишемического повреждения канальцев | Неполное восстановление функции после инфузии, длительная олигурия, активный мочевой осадок, прогрессирующее повышение креатинина | Одновременная коррекция гемодинамики, устранение нефротоксических факторов и раннее подключение нефролога |
Первоначальная оценка ребёнка должна включать контроль массы тела, диуреза, электролитов, креатинина, кислотно-основного состояния и признаков перегрузки жидкостью. Инфузионная терапия проводится по клиническому ответу, поскольку как сохраняющаяся гипоперфузия, так и избыточное введение жидкости ухудшают исходы ОПП. При отсутствии эффекта от восполнения объёма необходимо своевременно искать сепсис, нефротоксическое воздействие, обструкцию и развившееся канальцевое повреждение.