2) бактериальная инфекция
3) аспирация инородного тела
4) аллергический отек
У детей раннего возраста наиболее частой причиной острой обструкции дыхательных путей являются вирусные респираторные инфекции. Узкий просвет гортани, трахеи и бронхов делает даже умеренный воспалительный отек клинически значимым: уменьшается диаметр дыхательных путей, повышается сопротивление воздушному потоку, накапливается слизистый секрет и может присоединяться рефлекторный бронхоспазм. Вирусы парагриппа особенно часто вызывают острый стенозирующий ларинготрахеит (круп), а респираторно-синцитиальный вирус — бронхиолит у грудных детей.
Клиническая картина зависит от уровня поражения. При обструкции верхних дыхательных путей появляются осиплость голоса, лающий кашель и инспираторный стридор; при поражении бронхиол характерны тахипноэ, экспираторные свистящие хрипы, втяжение уступчивых мест грудной клетки и гипоксемия. Диагноз преимущественно устанавливают клинически с учетом постепенного развития симптомов на фоне катаральных проявлений и лихорадки; рутинное выявление конкретного вируса обычно не требуется. Основой лечения являются поддержание проходимости дыхательных путей, контроль оксигенации и адекватная терапия конкретного синдрома, включая глюкокортикостероиды при крупе и кислород при гипоксемии.
| Причина | Типичное начало и течение | Преимущественные признаки | Диагностические ориентиры | Основной лечебный принцип |
|---|---|---|---|---|
| Вирусная инфекция | Постепенное, часто после ринита и лихорадки; возможно ухудшение ночью | Стридор при крупе или свистящее дыхание при бронхиолите, кашель, гиперсекреция слизи | Возраст, сезонность, контакт с больными, двусторонние изменения; диагноз преимущественно клинический | Поддерживающая терапия, кислород по показаниям; при крупе — системный глюкокортикостероид, при тяжелом стенозе — ингаляционный адреналин |
| Бактериальная инфекция | Нередко быстрое прогрессирование, выраженная интоксикация и высокая лихорадка | Тяжелое состояние, токсический вид, гнойный секрет; при бактериальном трахеите — грубый кашель и стридор | Нейтрофильный лейкоцитоз, воспалительные маркеры, очаговые изменения; при подозрении на эпиглоттит осмотр ротоглотки не должен провоцировать стресс | Неотложное обеспечение дыхательных путей и антибактериальная терапия по показаниям |
| Аспирация инородного тела | Внезапное начало после эпизода поперхивания, возможен бессимптомный промежуток | Приступ кашля, одностороннее ослабление дыхания, локальные свистящие хрипы; при ларингеальном теле — острый стридор | Асимметрия аускультативной картины, односторонняя гипервоздушность; нормальная рентгенограмма не исключает аспирацию | Срочная оценка проходимости дыхательных путей и удаление инородного тела эндоскопическим методом |
| Аллергический отек | Очень быстрое развитие после контакта с аллергеном | Отек губ и лица, крапивница, осиплость, стридор; возможны бронхоспазм и гипотензия | Связь с аллергеном и признаки анафилаксии; отсутствие типичного продромального ОРВИ | Немедленное внутримышечное введение адреналина при анафилаксии, обеспечение дыхательных путей и инфузионная поддержка |
| Врожденная аномалия дыхательных путей | Рецидивирующее или постоянное течение с раннего возраста | Хронический стридор, нарушения кормления, плохая прибавка массы тела, эпизоды цианоза | Симптомы с первых недель жизни, отсутствие инфекционного продрома; подтверждение эндоскопией и визуализацией | Наблюдение при легком течении или хирургическая коррекция при значимой обструкции |
| Аспирация молока или желудочного содержимого | Повторяющиеся эпизоды во время кормления, иногда с острым ухудшением | Кашель и удушье при кормлении, влажные хрипы, тахипноэ, рецидивирующие бронхолегочные инфекции | Связь симптомов с приемом пищи, оценка глотания и риска гастроэзофагеального рефлюкса | Коррекция техники кормления, лечение основного нарушения глотания или рефлюкса, респираторная поддержка |
Бактериальная инфекция, инородное тело и аллергический отек требуют настороженности, поскольку могут быстро привести к декомпенсации, но встречаются существенно реже вирусных причин. Степень тяжести оценивают по уровню сознания, способности пить, выраженности втяжений грудной клетки, наличию стридора в покое и показателям сатурации. Отсутствие лихорадки не исключает опасную обструкцию, особенно при аспирации или анафилаксии. При нарастающем стридоре, цианозе, истощении дыхания или нарушении сознания необходима немедленная госпитализация и обеспечение проходимости дыхательных путей.