2) суправентрикулярная экстрасистолия, WPW-синдром
3) пароксизмальная тахикардия, синдром Морганьи – Адамса – Стокса (+)
4) АВ-блокада II степени, желудочковая экстрасистолия
Пароксизмальная тахикардия относится к неотложным нарушениям ритма, поскольку внезапное значительное учащение сердечных сокращений сокращает диастолу, ухудшает наполнение желудочков и может резко снизить сердечный выброс. У детей это проявляется бледностью, слабостью, одышкой, отказом от еды, гипотензией, признаками острой сердечной недостаточности или нарушением сознания. На электрокардиограмме выявляют приступ с внезапным началом и окончанием; при регулярной узкой тахикардии наиболее вероятна наджелудочковая тахикардия, а при широком комплексе QRS необходимо исключать желудочковую тахикардию и аберрантное проведение.
Синдром Морганьи—Адамса—Стокса представляет собой приступ кратковременной потери сознания, обусловленный критическим снижением мозгового кровотока при асистолии, выраженной брадикардии или высокоградусной атриовентрикулярной блокаде; реже подобные проявления возникают при крайне быстрой тахиаритмии. Возможны судорожные подергивания, внезапная бледность, отсутствие пульса на крупных артериях и быстрое восстановление сознания после возобновления эффективного ритма. Такое состояние требует немедленной оценки ABC, непрерывного мониторирования ЭКГ, готовности к сердечно-легочной реанимации и, в зависимости от механизма, медикаментозной терапии, синхронизированной кардиоверсии или временной электрокардиостимуляции.
| Нарушение ритма | Ключевые признаки | Неотложная тактика |
|---|---|---|
| Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия | Внезапное начало и окончание, регулярный ритм, узкие QRS; у младенцев возможны отказ от еды и сердечная недостаточность | При стабильной гемодинамике — вагусные приемы, аденозин; при нестабильности — синхронизированная кардиоверсия |
| Желудочковая тахикардия | Широкие деформированные QRS, обычно регулярный ритм; возможны гипотензия, шок и потеря сознания | Немедленная оценка пульса; при наличии пульса — синхронизированная кардиоверсия, при остановке кровообращения — дефибрилляция и СЛР |
| Синдром Морганьи—Адамса—Стокса | Кратковременная потеря сознания из-за асистолии, выраженной брадикардии или высокоградусной АВ-блокады | Мониторинг, поддержка жизненно важных функций, атропин в отдельных ситуациях и временная электрокардиостимуляция по показаниям |
| АВ-блокада II степени Mobitz I | Постепенное удлинение интервала PR с выпадением комплекса QRS; часто транзиторная и менее опасная | Наблюдение и поиск причины; срочная помощь при симптомной брадикардии или прогрессировании блокады |
| АВ-блокада II степени Mobitz II или высокоградусная блокада | Внезапное выпадение QRS без прогрессирующего удлинения PR, возможное проведение 2:1 и более; высокий риск полной блокады | Неотложное наблюдение и подготовка к временной электрокардиостимуляции |
| Желудочковая экстрасистолия | Преждевременный широкий комплекс QRS с компенсаторной паузой; риск определяется частотой, полиморфностью и наличием органического поражения сердца | При отсутствии симптомов и структурной патологии обычно обследование и наблюдение, а не экстренная терапия |
| WPW-синдром и синдром ранней реполяризации | WPW: укороченный PR и дельта-волна; ранняя реполяризация — элевация точки J и ST в отдельных отведениях | Сами ЭКГ-признаки не всегда требуют неотложной помощи; срочность возникает при тахиаритмии, обмороке, нестабильности или высоком риске внезапной смерти |
Неотложность определяется не только названием аритмии, но и влиянием на гемодинамику, сознание и перфузию жизненно важных органов. Любой приступ с гипотензией, шоком, острой сердечной недостаточностью, ишемическими изменениями или нарушением сознания требует немедленного лечения независимо от механизма. Изолированные электрокардиографические феномены и единичные экстрасистолы чаще требуют планового обследования, включая эхокардиографию и длительное мониторирование ЭКГ. У ребёнка с синкопальным состоянием необходимо исключать высокоградусную АВ-блокаду, желудочковую тахикардию и тахиаритмию при наличии дополнительного пути проведения.