2) дофамин
3) антибиотик широкого спектра действия
4) антигистаминный препарат
Менингококкемия представляет собой инвазивную менингококковую инфекцию, при которой эндотоксин Neisseria meningitidis вызывает системный воспалительный ответ, повреждение эндотелия, выраженную вазоплегию, повышение проницаемости капилляров и развитие ДВС-синдрома. При молниеносном течении возможно поражение надпочечников с острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауса—Фридериксена). Клинически это проявляется быстро нарастающей геморрагической сыпью, артериальной гипотензией, нарушением сознания, холодными конечностями, олигурией и признаками тканевой гипоперфузии.
Системный глюкокортикоид, прежде всего гидрокортизон, является препаратом патогенетической противошоковой терапии при подозрении на острую надпочечниковую недостаточность и тяжёлом, рефрактерном к начальной терапии септическом шоке. Он восполняет дефицит кортизола, уменьшает чрезмерную воспалительную реакцию и капиллярную утечку, повышает чувствительность сосудов к эндогенным и вводимым катехоламинам, тем самым способствует восстановлению сосудистого тонуса и артериального давления. В рамках данного тестового задания именно глюкокортикоид рассматривается как ключевой препарат неотложной помощи при угрожающей жизни менингококкемии.
Антибактериальная терапия также обязательна и должна быть начата как можно раньше, обычно цефтриаксоном или цефотаксимом, однако она не заменяет немедленную коррекцию шока и надпочечниковой недостаточности. Дофамин не относится к предпочтительным вазоактивным средствам современной педиатрической реанимации, а антигистаминные препараты не влияют на эндотоксин-индуцированную вазоплегию, ДВС-синдром и острую сосудистую недостаточность.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Молниеносная менингококкемия | Лихорадка, быстро распространяющаяся геморрагическая сыпь, выраженная интоксикация | Неотложное начало противошоковой и антибактериальной терапии, немедленная госпитализация |
| Септический шок | Гипотензия, тахикардия, нарушение сознания, холодные конечности, удлинение времени капиллярного наполнения, олигурия | Инфузионная поддержка, кислородотерапия, раннее применение вазоактивных средств и оценка показаний к ГКС |
| Острая надпочечниковая недостаточность | Рефрактерная гипотензия, гипогликемия, выраженная слабость, возможные гипонатриемия и гиперкалиемия; лабораторное подтверждение не должно задерживать лечение | Показано срочное введение системного ГКС, предпочтительно гидрокортизона |
| ДВС-синдром | Петехии и экхимозы, кровоточивость, тромбоцитопения, удлинение показателей коагуляции, повышение D-димера | Лечение основного септического процесса и коррекция коагулопатии в условиях стационара |
| Этиотропная терапия | Любое обоснованное подозрение на инвазивную менингококковую инфекцию | Как можно более раннее введение цефтриаксона или цефотаксима; ожидание лабораторного подтверждения недопустимо |
| Сохраняющаяся гипоперфузия | Гипотензия и признаки органной дисфункции после начальной инфузии | В педиатрической практике предпочтительны адреналин или норадреналин; дофамин не является препаратом выбора |
| Аллергическая реакция | Крапивница, зуд, бронхоспазм, отёк Квинке | Антигистаминные средства применяются при аллергии, но не лечат менингококковый септический шок |
Глюкокортикоидная терапия особенно обоснована при признаках циркуляторной недостаточности, неустойчивой гемодинамике и подозрении на поражение надпочечников. Она проводится одновременно с антибактериальной терапией, поддержкой дыхания, осторожной инфузией и мониторингом перфузии. Ребёнок с менингококкемией нуждается в срочной транспортировке в отделение реанимации и интенсивной терапии. Отсутствие выраженной гипотензии после первичной стабилизации не является основанием для рутинного назначения ГКС без клинических показаний.