2) степень дыхательной недостаточности (+)
3) грубый кашель
4) инспираторная одышка
При остром стенозирующем ларинготрахеите показанием к интубации трахеи является не отдельный симптом, а тяжёлая или прогрессирующая дыхательная недостаточность с угрозой декомпенсации. Воспалительный отёк подскладочного пространства резко уменьшает просвет дыхательных путей; у ребёнка даже небольшое утолщение слизистой существенно повышает сопротивление воздушному потоку. Наиболее опасны нарастающая работа дыхания, истощение дыхательной мускулатуры, гипоксемия, нарушение сознания и снижение эффективности самостоятельного дыхания.
Осиплость, лающий кашель и инспираторный стридор характерны для крупа, но сами по себе не являются абсолютными показаниями к интубации. Стридор в покое, втяжение уступчивых мест грудной клетки и беспокойство указывают на выраженный стеноз и требуют неотложной терапии системным глюкокортикостероидом и ингаляционным адреналином. Если, несмотря на лечение, сохраняются или усиливаются признаки дыхательной недостаточности, появляются утомление, угнетение сознания, цианоз, гипоксемия либо резко ослабевает воздушный поток, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей эндотрахеальной интубацией.
Степень дыхательной недостаточности оценивают клинически: по частоте и характеру дыхания, выраженности ретракций, наличию стридора в покое, способности ребёнка говорить или плакать, цвету кожи, уровню сознания и эффективности вентиляции. Пульсоксиметрия важна, но нормальная сатурация не исключает критического стеноза и может ухудшаться поздно. Решение об интубации принимают до развития истощения и полной обструкции, поскольку экстренная интубация при резко отёчной гортани значительно сложнее и опаснее.
| Клиническая степень | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Лёгкая | Осиплость и грубый кашель; стридор отсутствует или возникает только при плаче и физической нагрузке; дыхательная недостаточность не выражена | Глюкокортикостероид, наблюдение, контроль динамики |
| Среднетяжёлая | Инспираторный стридор в покое, умеренные втяжения межрёберий и яремной ямки, ребёнок обычно сохраняет контакт и активность | Неотложная терапия глюкокортикостероидом; при необходимости — ингаляционный адреналин и наблюдение после его введения |
| Тяжёлая | Постоянный громкий стридор, выраженная работа дыхания, значительные ретракции, беспокойство или возбуждение, возможная гипоксемия | Лечение в условиях мониторинга, раннее привлечение специалиста по обеспечению дыхательных путей; подготовка к интубации |
| Угроза декомпенсации | Истощение, вялость, нарушение сознания, цианоз, слабый или тихий стридор, ослабление дыхательных шумов, нарастающая гипоксемия | Немедленная интубация трахеи опытным специалистом; при невозможности — экстренное хирургическое обеспечение дыхательных путей |
| Стридор без дыхательной недостаточности | Шумный вдох при сохранённых сознании, цвете кожи, эффективности вентиляции и отсутствии выраженного истощения | Сам по себе не является показанием к интубации; необходимы лечение причины и динамическое наблюдение |
| Оценка сатурации | Нормальная SpO2 может сохраняться на ранних этапах тяжёлой обструкции; снижение сатурации обычно является поздним признаком | Решение основывают на совокупности клинических признаков, а не только на показателе пульсоксиметрии |
Таким образом, решающим критерием служит тяжесть и динамика дыхательной недостаточности, а не наличие одного проявления крупа. При ухудшении состояния нельзя откладывать обеспечение дыхательных путей до появления выраженного цианоза или остановки дыхания. Интубацию проводят максимально щадяще, поскольку травматичная ларингоскопия может усилить отёк и обструкцию. Одновременно продолжают противоотёчную терапию и обеспечивают постоянный мониторинг жизненно важных функций.