2) прогрессирующая дыхательная недостаточность (+)
3) грубый кашель
4) инспираторная одышка
При остром стенозирующем ларинготрахеите отёк слизистой оболочки преимущественно в подскладочном отделе гортани резко уменьшает просвет дыхательных путей. У детей даже небольшое уменьшение радиуса просвета значительно повышает сопротивление воздушному потоку и вызывает стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки и нарастающую работу дыхания. Осиплость, грубый лающий кашель и инспираторная одышка являются типичными проявлениями крупа, но сами по себе не определяют необходимость интубации.
Показанием к обеспечению проходимости дыхательных путей становится прогрессирующая острая дыхательная недостаточность: усиливающиеся ретракции, сохраняющийся стридор в покое, истощение дыхательной мускулатуры, снижение уровня сознания, цианоз или гипоксемия, уменьшение воздушного потока и нарушение газообмена. Гиперкапния и брадикардия относятся к поздним признакам декомпенсации, поэтому ожидание выраженных изменений газового состава крови может привести к опасной задержке вмешательства. Интубацию выполняют при неэффективности медикаментозной терапии и угрозе полной обструкции, не допуская развития апноэ.
Тактика при крупе включает системный глюкокортикостероид, при среднетяжёлом и тяжёлом течении — ингаляционный адреналин, кислородотерапию и постоянное наблюдение. При ухудшении состояния необходимы вызов специалиста, имеющего опыт ведения трудных дыхательных путей, подготовка оборудования для интубации и проведение манипуляции в условиях реанимационной готовности. Избыточное беспокойство ребёнка и травматичные попытки осмотра могут усилить ларингоспазм и ускорить обструкцию.
| Степень тяжести или состояние | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Лёгкое течение | Осиплость и лающий кашель; стридор только при плаче или физической нагрузке; дыхание в покое свободное | Глюкокортикостероид, наблюдение, оценка динамики |
| Среднетяжёлое течение | Стридор в покое, тахипноэ, умеренное втяжение яремной ямки и межрёберий; сознание и газообмен сохранены | Глюкокортикостероид, ингаляционный адреналин, мониторинг в медицинском учреждении |
| Тяжёлое, ещё компенсированное состояние | Постоянный громкий стридор, выраженная работа дыхания, беспокойство или возбуждение, возможное снижение сатурации | Неотложная терапия, перевод в отделение интенсивной терапии, подготовка к обеспечению дыхательных путей |
| Прогрессирующая дыхательная недостаточность | Нарастание гипоксемии, истощение, изменение сознания, ослабление дыхательных шумов, неэффективность дыхательных движений | Эндотрахеальная интубация и проведение искусственной вентиляции лёгких |
| Предагональное ухудшение | Тихая обструкция с резким уменьшением стридора, апноэ, выраженная брадикардия, нарушение сознания | Немедленное восстановление проходимости дыхательных путей и вентиляционная поддержка |
| Признаки, не являющиеся самостоятельным показанием | Изолированные осиплость, грубый кашель или инспираторная одышка без признаков декомпенсации | Лечение основного процесса и динамическое наблюдение; решение об интубации принимают по тяжести дыхательной недостаточности |
Тяжесть состояния оценивают преимущественно клинически и повторно, поскольку быстрое ухудшение при крупе возможно даже после кратковременной стабилизации. Нормальная сатурация на раннем этапе не исключает значимой обструкции верхних дыхательных путей. Рентгенография и попытки визуализации гортани не должны задерживать лечение при очевидной дыхательной недостаточности. Таким образом, решающим критерием для интубации является не наличие отдельных симптомов крупа, а их прогрессирование с признаками недостаточности дыхания.