2) индапамид-ретард
3) ацетазоламид
4) бисопролол
При остром кардиогенном отёке лёгких препаратом выбора является фуросемид — петлевой диуретик для быстрого внутривенного введения. Он блокирует котранспортёр Na+/K+/2Cl− в толстом сегменте восходящей части петли Генле, вызывая выраженный натрийурез и диурез. В первые минуты важен также венодилатирующий эффект: уменьшается венозный возврат, преднагрузка и давление наполнения левых отделов сердца, вследствие чего снижается гидростатическое давление в лёгочных капиллярах.
Клинически отёк лёгких проявляется внезапной одышкой, ортопноэ, влажными мелкопузырчатыми хрипами, гипоксемией, иногда выделением пенистой мокроты; при кардиогенном варианте обычно выявляются признаки острой левожелудочковой недостаточности. Фуросемид особенно обоснован при застое и гиперволемии, но его применение должно сочетаться с кислородной поддержкой или неинвазивной вентиляцией, а при соответствующем артериальном давлении — с вазодилататорами и лечением причины декомпенсации. В педиатрии дозу рассчитывают по массе тела, контролируя артериальное давление, диурез, функцию почек и концентрации электролитов.
Индапамид действует преимущественно как тиазидоподобный диуретик и не обеспечивает необходимой скорости и силы эффекта в неотложной ситуации. Ацетазоламид может использоваться как дополнительное средство при отдельных вариантах декомпенсации сердечной недостаточности, но не заменяет петлевой диуретик при остром отёке лёгких. Бисопролол предназначен для плановой терапии хронической сердечной недостаточности и обычно не назначается для купирования острой декомпенсации.
| Средство или клинический признак | Механизм/характеристика | Место в ведении пациента с отёком лёгких |
|---|---|---|
| Фуросемид | Блокада Na+/K+/2Cl−-котранспортёра; быстрый натрийурез, диурез и снижение преднагрузки | Препарат выбора при остром кардиогенном отёке лёгких, преимущественно внутривенно |
| Индапамид-ретард | Тиазидоподобный диуретик с длительным действием; эффект развивается недостаточно быстро | Препарат для длительной антигипертензивной терапии, не средство неотложного купирования отёка |
| Ацетазоламид | Ингибитор карбоангидразы; вызывает бикарбонатурию и умеренный диурез | Возможен как дополнительная терапия при определённых вариантах декомпенсации, но не является основным средством |
| Бисопролол | Селективная блокада β1-адренорецепторов, снижение частоты сердечных сокращений и сократимости | Базисная терапия стабильной хронической сердечной недостаточности; начало или усиление лечения при острой декомпенсации не показано |
| Признаки кардиогенного отёка | Ортопноэ, влажные хрипы, гипоксемия, признаки застоя, снижение фракции выброса или повышение давления наполнения | Обосновывают деконгестивную терапию и лечение острой левожелудочковой недостаточности |
| Признаки некардиогенного отёка | Гипоксемия и двусторонние инфильтраты при отсутствии ведущих признаков левожелудочковой недостаточности; возможен ОРДС | Основу лечения составляют респираторная поддержка и устранение причины; диуретик применяют только при наличии перегрузки объёмом |
Эффективность фуросемида оценивают по уменьшению одышки и хрипов, улучшению оксигенации, восстановлению адекватного диуреза и снижению признаков венозного застоя. Чрезмерная диуретическая терапия может привести к гиповолемии, гипокалиемии, гипонатриемии, ухудшению функции почек и ототоксичности, поэтому требуется динамический мониторинг. При нормальном или повышенном артериальном давлении важную роль могут играть нитраты, а при выраженной гипотензии приоритетом становятся поддержка перфузии и лечение кардиогенного шока.