2) нижней трахеостомии
3) средней трахеостомии
4) верхней трахеостомии
При аллергическом отёке гортани II степени обычно сохраняется проходимость дыхательных путей, однако появляются признаки субкомпенсированного стеноза: инспираторная одышка в покое, шумное свистящее дыхание (стридор), втяжение уступчивых мест грудной клетки, осиплость голоса, беспокойство ребёнка. В этой ситуации показано немедленное консервативное лечение с устранением контакта с аллергеном, обеспечением покоя и доступа кислорода, назначением противоаллергической терапии, системных глюкокортикостероидов и, при выраженном стридоре, ингаляционного адреналина.
Указанная в ответе отвлекающая и гипосенсибилизирующая терапия соответствует тактике лечения компенсированного или субкомпенсированного аллергического стеноза, направленной на уменьшение отёка слизистой и предупреждение его прогрессирования. Термин гипосенсибилизирующая терапия является традиционным; в современной практике подразумеваются прежде всего антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды. Отвлекающие мероприятия могут использоваться только как вспомогательные и не должны задерживать введение глюкокортикостероидов, адреналина или выполнение мероприятий по обеспечению проходимости дыхательных путей.
Трахеостомия не является методом выбора при II степени стеноза, поскольку это инвазивное вмешательство требуется при декомпенсации, неэффективности медикаментозной терапии или невозможности интубации. Выбор уровня трахеостомии имеет значение только при экстренном хирургическом доступе и не определяет лечение аллергического отёка на стадии субкомпенсации. Ребёнок должен находиться под постоянным наблюдением, поскольку аллергический отёк способен быстро перейти в тяжёлую дыхательную недостаточность.
| Степень стеноза | Основные клинические признаки | Состояние дыхания и гемодинамики | Принцип тактики |
|---|---|---|---|
| I, компенсированная | Осиплость, лающий кашель, стридор преимущественно при плаче или физической нагрузке | Дыхание в покое относительно свободное, гипоксемия отсутствует | Наблюдение, устранение аллергена, противоаллергическая терапия, системный глюкокортикостероид |
| II, субкомпенсированная | Стридор и инспираторная одышка в покое, втяжение яремной ямки и межрёберий, периоральный цианоз возможен | Тахикардия, беспокойство, начальная гипоксемия; сознание сохранено | Интенсивная консервативная терапия, кислород, ингаляционный адреналин по показаниям, постоянный мониторинг; трахеостомия обычно не требуется |
| III, декомпенсированная | Резко выраженный стридор, участие вспомогательной мускулатуры, ослабление дыхательных шумов, нарастающий цианоз | Гипоксемия, тахикардия, утомление, возможны нарушения сознания | Неотложное обеспечение дыхательных путей, подготовка к интубации; хирургический доступ рассматривается при невозможности интубации |
| IV, асфиксическая | Агональное или резко ослабленное дыхание, отсутствие эффективного кашля, выраженный цианоз или бледность | Тяжёлая гипоксия, брадикардия, угнетение сознания, остановка кровообращения | Немедленная реанимация и восстановление проходимости дыхательных путей |
| Аллергический механизм с системными проявлениями | Отёк губ и языка, генерализованная крапивница, гипотензия, бронхоспазм, возможная связь с лекарством или пищей | Риск анафилаксии и стремительного ухудшения независимо от исходной степени стеноза | Немедленное внутримышечное введение адреналина при анафилаксии с последующей интенсивной терапией |
| Недостаточный эффект лечения | Сохраняющийся или усиливающийся стридор, нарастание втяжений, истощение ребёнка | Прогрессирующая гипоксемия и угнетение сознания | Эскалация респираторной поддержки, интубация; трахеостомия — резервный метод при невозможности обеспечить дыхательные пути иным способом |
Ключевым диагностическим ориентиром служит не только наличие стридора, но и его появление в покое, выраженность ретракций и признаки гипоксемии. При аллергическом отёке нельзя проводить длительное обследование, провоцирующее беспокойство и усиление обструкции; первостепенны оценка дыхательных путей и непрерывный мониторинг. Седативные препараты и попытки насильственного осмотра гортани могут ухудшить состояние. При нарастании симптомов консервативная тактика немедленно дополняется мероприятиями по обеспечению дыхательных путей.