2) ванкомицин (+)
3) пенициллин
4) эритромицин
Ванкомицин является препаратом выбора при тяжелых инфекциях, вызванных метициллинрезистентным Staphylococcus aureus (MRSA), особенно при бактериемии, эндокардите, остеомиелите, госпитальной пневмонии и осложненных инфекциях кожи и мягких тканей. Это гликопептидный антибиотик, который связывается с фрагментом D-Ala-D-Ala предшественников пептидогликана и блокирует синтез клеточной стенки бактерии, вызывая ее гибель.
Метициллинорезистентность обусловлена обычно приобретением гена mecA или mecC, кодирующего измененный пенициллинсвязывающий белок PBP2a. Его низкое сродство к β-лактамным антибиотикам делает неэффективными пенициллины и большинство цефалоспоринов, независимо от клинической тяжести инфекции. Чувствительность к линкомицину, клиндамицину или эритромицину может сохраняться, но варьирует; кроме того, возможна индуцируемая резистентность к клиндамицину, выявляемая D-тестом, поэтому эти препараты не заменяют ванкомицин при тяжелом течении без подтвержденной чувствительности.
Диагноз MRSA устанавливают по выявлению устойчивости к оксациллину или цефокситину, а также молекулярным обнаружением mecA/mecC. Ванкомицин применяют преимущественно парентерально, поскольку после приема внутрь он практически не всасывается и используется главным образом для лечения инфекции Clostridioides difficile в кишечнике. У детей дозу рассчитывают по массе тела и функции почек, а при длительной или интенсивной терапии контролируют концентрацию препарата, предпочтительно с оценкой показателя AUC/MIC, для повышения эффективности и снижения риска нефротоксичности.
| Препарат или критерий | Значение при MRSA-инфекции | Клиническая характеристика |
|---|---|---|
| Ванкомицин | Основной препарат при тяжелых инвазивных инфекциях | Вводится внутривенно; необходимы коррекция дозы при почечной недостаточности и терапевтический лекарственный мониторинг |
| Пенициллины и большинство цефалоспоринов | Обычно неэффективны | Резистентность связана с PBP2a, имеющим низкое сродство к β-лактамам |
| Линкомицин и клиндамицин | Возможны только при подтвержденной чувствительности | Необходим учет индуцируемой резистентности; при положительном D-тесте клиндамицин применять не следует |
| Эритромицин | Не является надежной эмпирической терапией MRSA | Устойчивость к макролидам распространена и может сочетаться с резистентностью к линкозамидам |
| Линезолид | Альтернатива ванкомицину в отдельных ситуациях | Особенно полезен при пневмонии и невозможности применения ванкомицина; выбор определяется локальной чувствительностью и клиническими показаниями |
| Цефокситин или оксациллин | Лабораторные маркеры метициллинорезистентности | Устойчивость расценивается как признак MRSA и предполагает резистентность к большинству β-лактамов |
| Генетическое исследование mecA/mecC | Подтверждение механизма резистентности | Позволяет быстро идентифицировать метициллинорезистентный штамм, особенно при тяжелой инфекции |
Выбор антибактериальной терапии должен учитывать локализацию инфекции, тяжесть состояния, результаты посева и антибиотикограммы. При бактериемии и других глубоких очагах необходимы контроль источника инфекции и консультация специалиста по инфекционным болезням. Недостаточная доза ванкомицина повышает риск неэффективности и селекции устойчивости, а избыточная — нефротоксичности. Поэтому лечение проводят с учетом фармакокинетического мониторинга и функции почек.