2) рвоту кофейной гущей
3) кинжальную боль в брюшной полости (+)
4) дегтеобразный кал
Перфорация язвы — это сквозной дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с поступлением содержимого в свободную брюшную полость. Она вызывает внезапное раздражение брюшины желудочным соком и кишечным содержимым, поэтому ведущим проявлением становится чрезвычайно интенсивная, внезапно возникшая боль в эпигастрии или верхних отделах живота, которую классически описывают как кинжальную . Вскоре присоединяются защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом доскообразного живота и признаки развивающегося перитонита.
Боль при перфорации нередко быстро распространяется по всему животу, а при прогрессировании воспаления могут возникать тахикардия, лихорадка, бледность, рвота и признаки системной воспалительной реакции. У детей клиническая картина иногда бывает менее типичной, особенно на ранней стадии, однако внезапная сильная боль в животе в сочетании с мышечным напряжением требует немедленной оценки хирурга. Подтверждающими признаками служат свободный газ под куполом диафрагмы на обзорной рентгенографии или КТ, а также свободная жидкость и признаки перитонита при ультразвуковом исследовании.
Рвота с видом кофейной гущи и дегтеобразный стул характерны преимущественно для желудочно-кишечного кровотечения, а желтуха не является типичным проявлением перфорации язвы. При подозрении на перфорацию необходимы прекращение приема пищи и жидкости, венозный доступ, инфузионная терапия, внутривенные антибиотики, ингибитор протонной помпы и срочное решение вопроса об оперативном лечении. Задержка хирургической помощи повышает риск разлитого перитонита, сепсиса и полиорганной недостаточности.
| Состояние | Характер начала и боли | Основные клинические признаки | Ключевые методы подтверждения | Принцип ведения |
|---|---|---|---|---|
| Перфорация язвы | Внезапная, очень сильная боль в эпигастрии или верхней части живота | Защитное напряжение мышц, доскообразный живот, симптомы перитонита | Свободный газ в брюшной полости на рентгенографии или КТ; свободная жидкость на УЗИ | Экстренная хирургическая консультация, стабилизация, антибиотики и оперативное закрытие дефекта |
| Язвенное гастродуоденальное кровотечение | Боль может быть умеренной или отсутствовать | Гематемезис, рвота типа кофейной гущи , мелена, слабость, признаки анемии или шока | Эзофагогастродуоденоскопия, общий анализ крови, оценка гемодинамики | Гемостатическая терапия, инфузии и эндоскопический гемостаз; при неэффективности — хирургическая тактика |
| Пенетрация язвы | Боль длительная, упорная, может иррадиировать в спину или соседние органы | Нет свободного сообщения с брюшной полостью; признаки зависят от пораженного органа | Эндоскопия, КТ, иногда эндоскопическое ультразвуковое исследование | Интенсивная противоязвенная терапия, при осложненном течении — хирургическое лечение |
| Рубцово-язвенный стеноз выходного отдела желудка | Постепенно нарастающее чувство переполнения и боли после еды | Застойная рвота пищей, снижение массы тела, обезвоживание, метаболический алкалоз | Эндоскопия, рентгенологическое исследование пассажа по желудку и двенадцатиперстной кишке | Коррекция водно-электролитных нарушений и устранение обструкции |
| Острый панкреатит | Сильная боль в эпигастрии с возможной иррадиацией в спину | Многократная рвота, вздутие живота, болезненность; выраженное мышечное напряжение менее типично | Повышение липазы или амилазы, УЗИ и КТ по показаниям | Инфузионная и обезболивающая терапия, раннее энтеральное питание по состоянию |
| Острый холецистит | Боль преимущественно в правом подреберье, часто после приема жирной пищи | Лихорадка, локальная болезненность, положительный симптом Мёрфи; желтуха возможна при осложнении желчных путей | УЗИ желчного пузыря, клинический и биохимический анализы крови | Антибактериальная и симптоматическая терапия, при необходимости — ранняя холецистэктомия |
Кинжальная боль отражает острое повреждение брюшины и является важным клиническим сигналом хирургической катастрофы. Отсутствие свободного газа не исключает перфорацию, особенно при прикрытом дефекте или небольшом объеме перфоративного содержимого. Диагностическая тактика должна учитывать возраст ребенка, длительность симптомов и динамику перитонеальных признаков. При любом подозрении на перфорацию обследование и лечение проводят одновременно, не задерживая хирургическую помощь.