2) билирубин
3) кислотно-щелочное состояние (+)
4) холестерин
При рецидивирующей рвоте в первую очередь оценивают кислотно-щелочное состояние крови, поскольку повторная потеря желудочного содержимого быстро приводит к существенным метаболическим нарушениям. С соляной кислотой теряются ионы водорода и хлора, поэтому типичным результатом становится метаболический алкалоз с повышением концентрации бикарбоната, положительным избытком оснований, гипохлоремией и нередко гипокалиемией. Определение pH, pCO2, HCO3− и BE позволяет установить характер нарушения и оценить его тяжесть.
Алкалоз поддерживается обезвоживанием, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и усилением почечной экскреции калия и водорода. При тяжелой дегидратации, гипоперфузии и тканевой гипоксии возможно присоединение лактатацидоза, поэтому выявление смешанного нарушения имеет непосредственное клиническое значение. Исследование кислотно-щелочного состояния помогает отличить последствия желудочных потерь от метаболического ацидоза при диарее, кетоацидозе или шоке и определить неотложную тактику регидратации.
Изолированное исследование глюкозы, билирубина или холестерина не характеризует системные последствия повторной рвоты и не позволяет оценить степень декомпенсации. Глюкозу дополнительно определяют при подозрении на гипогликемию, сахарный диабет или ацетонемический синдром, однако первоначальная оценка КОС является более информативной для выявления жизнеугрожающего водно-электролитного сдвига.
| Ситуация | Тип нарушения КОС | Основные лабораторные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Повторная желудочная рвота | Метаболический алкалоз | pH повышен, HCO3− и BE повышены, хлор и калий снижены | Характерен для потери соляной кислоты и хлоридов |
| Пилоростеноз у грудного ребенка | Гипохлоремический гипокалиемический алкалоз | Выраженное снижение Cl−, K+, увеличение HCO3− | Поддерживает диагноз при фонтанирующей рвоте без примеси желчи |
| Диарея с обезвоживанием | Метаболический гиперхлоремический ацидоз | HCO3− и BE снижены, хлор относительно повышен | Связан с потерей бикарбоната через кишечник |
| Кетоацидоз | Метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей | Снижение pH и HCO3−, повышение кетонов; возможны гипергликемия или гипогликемия | Требует исключения сахарного диабета и ацетонемического синдрома |
| Шок и выраженная гипоперфузия | Лактацидоз | Снижение pH и HCO3−, увеличение лактата и анионной разницы | Указывает на тканевую гипоксию и тяжесть состояния |
| Смешанное нарушение при длительной рвоте и гипоперфузии | Алкалоз с присоединившимся ацидозом | pH может быть близким к нормальному при одновременных изменениях HCO3−, BE и лактата | Нормальный pH не исключает тяжелую декомпенсацию |
Интерпретация КОС должна проводиться одновременно с определением натрия, калия, хлора, глюкозы, мочевины, креатинина и, при необходимости, лактата. При выявлении алкалоза важно оценить адекватность дыхательной компенсации и степень обезвоживания. Коррекция обычно включает контролируемое восполнение жидкости и хлоридов, а калий добавляют после оценки диуреза и функции почек. Сохраняющаяся или желчная рвота требует поиска причины, включая кишечную непроходимость, инфекционные, метаболические и хирургические заболевания.