2) рентгенография органов грудной клетки
3) фонокардиография
4) ультразвуковое исследование сердца
В рамках предложенных вариантов электрокардиография является наиболее обоснованным первичным исследованием. Боль, возникающая при физической нагрузке, относится к настораживающим признакам возможной сердечно-сосудистой патологии у ребёнка и требует оценки электрической активности миокарда. ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма и проводимости, синдром предвозбуждения желудочков, удлинение интервала QT, признаки гипертрофии камер сердца, а также изменения сегмента ST и зубца T, которые могут свидетельствовать о нарушении процессов реполяризации или ишемии миокарда.
При нагрузке увеличиваются частота сердечных сокращений, сократимость миокарда и потребность кардиомиоцитов в кислороде. Если коронарный кровоток не соответствует возросшей потребности либо физическая активность провоцирует аритмию, это может проявляться депрессией или подъёмом сегмента ST, инверсией зубца T, экстрасистолией либо тахиаритмией. В педиатрической практике такие изменения особенно важны при аномалиях коронарных артерий, последствиях болезни Кавасаки, кардиомиопатиях и наследственных аритмогенных синдромах; для воспроизведения симптомов и регистрации динамических изменений может потребоваться ЭКГ-проба с дозированной физической нагрузкой.
Рентгенография грудной клетки преимущественно оценивает лёгкие, плевру, размеры сердечной тени и крупные сосуды, но не отражает непосредственно электрические или ишемические изменения миокарда. Эхокардиография хорошо выявляет структурные пороки, дисфункцию желудочков и патологию клапанов, однако обычно назначается после клинической оценки и ЭКГ либо при наличии шума, патологических электрокардиографических признаков или других факторов риска. Фонокардиография регистрирует сердечные тоны и шумы и не является основным методом диагностики причин нагрузочной кардиалгии.
| Исследование или признак | Основная диагностическая информация | Значение при боли, связанной с нагрузкой |
|---|---|---|
| ЭКГ покоя | Ритм, проводимость, интервалы PQ и QT, признаки гипертрофии, патологические изменения ST–T | Первичный метод выявления аритмогенного субстрата и электрокардиографических признаков поражения миокарда |
| ЭКГ с физической нагрузкой | Динамика сегмента ST, зубца T, частоты и характера сердечного ритма во время нагрузки | Позволяет сопоставить появление боли с ишемическими изменениями или индуцированной аритмией |
| Эхокардиография | Анатомия сердца, сократимость желудочков, клапанный аппарат, часть коронарных аномалий | Показана при патологической ЭКГ, шуме, синкопе, семейном анамнезе или подозрении на структурную патологию |
| Рентгенография грудной клетки | Лёгочная ткань, плевра, конфигурация и размеры сердечной тени | Полезна при кашле, лихорадке, одышке, гипоксемии или патологических дыхательных шумах |
| Фонокардиография | Графическая регистрация тонов и шумов сердца | Не выявляет ишемию и большинство нарушений ритма; в современной практике имеет ограниченное значение |
| Кардиальные красные флаги | Нагрузочная боль, обморок, сердцебиение, одышка, патологический шум, семейные случаи внезапной смерти | Требуют расширенного кардиологического обследования независимо от результата одной ЭКГ |
Нормальная ЭКГ покоя не исключает заболевание, проявляющееся только во время физической активности. При сохранении клинического подозрения обследование дополняют нагрузочной пробой, суточным мониторированием ЭКГ, эхокардиографией или визуализацией коронарных артерий по показаниям. Особого внимания требуют сочетание боли с синкопе, выраженной одышкой, сердцебиением или отягощённым семейным анамнезом. Таким образом, ЭКГ служит исходным методом, определяющим необходимость и направление дальнейшей диагностики.