2) при гипервентиляции (тахипноэ)
3) из желудочно-кишечного тракта (+)
4) при кровопотере
Гипоосмолярная, или гипонатриемическая, дегидратация развивается, когда потеря натрия относительно превышает потерю воды. Наиболее типичный педиатрический сценарий связан с заболеваниями желудочно-кишечного тракта: при диарее и рвоте ребёнок теряет воду, натрий, калий, хлориды и бикарбонаты. Риск гипонатриемии особенно возрастает, если продолжающиеся потери восполняют простой водой, чрезмерно разведёнными смесями или другими гипотоническими жидкостями, не содержащими достаточного количества электролитов.
Снижение концентрации натрия уменьшает осмоляльность внеклеточной жидкости, поэтому вода перемещается внутрь клеток. Одновременно уменьшается объём сосудистого и интерстициального секторов, вследствие чего гемодинамические нарушения могут быть выражены сильнее, чем можно предположить по сухости кожи и слизистых оболочек. У ребёнка отмечаются тахикардия, олигурия, снижение артериального давления, нарушение периферической перфузии, вялость; при значительной или быстро развившейся гипонатриемии возможны головная боль, рвота, угнетение сознания и судороги вследствие отёка клеток головного мозга.
Потери при гипервентиляции преимущественно представлены свободной водой и предрасполагают к гиперосмолярному варианту дегидратации. Кровопотеря первоначально является потерей практически изотонической жидкости, а при ожогах формируется сложное уменьшение объёма внеклеточной жидкости с плазмопотерей и секвестрацией жидкости в повреждённых тканях. Поэтому среди перечисленных причин именно желудочно-кишечные потери наиболее непосредственно связаны с формированием дефицита воды и электролитов, способного привести к гипоосмолярной дегидратации.
| Критерий | Гипоосмолярная дегидратация | Изоосмолярная дегидратация | Гиперосмолярная дегидратация |
|---|---|---|---|
| Соотношение потерь | Потеря натрия преобладает над потерей воды | Вода и натрий теряются приблизительно пропорционально | Потеря воды преобладает над потерей натрия |
| Концентрация натрия в сыворотке | Снижена, обычно менее 135 ммоль/л | Остаётся в пределах референсного диапазона | Повышена, обычно более 145 ммоль/л |
| Типичные причины | Диарея и рвота с восполнением потерь гипотоническими жидкостями; солевые потери | Острая кровопотеря, многие варианты гастроэнтерита без выраженного нарушения натриемии | Тахипноэ, лихорадка, недостаточное питьё, осмотическая диарея |
| Перемещение воды | Из внеклеточного пространства внутрь клеток | Выраженного осмотического перераспределения между секторами нет | Из клеток во внеклеточное пространство |
| Гемодинамика | Раннее и выраженное снижение эффективного циркулирующего объёма | Соответствует степени общего дефицита жидкости | Относительно дольше сохраняется за счёт выхода воды из клеток |
| Характерные особенности | Вялость, слабость, тахикардия, гипотензия; возможны судороги | Жажда, сухость слизистых, снижение тургора и диуреза | Выраженная жажда, сухие слизистые, неврологическая возбудимость, мышечный гипертонус |
Диагноз устанавливают на основании анамнеза потерь, динамики массы тела, клинической оценки перфузии и определения натрия, калия, глюкозы, мочевины и креатинина крови. При гастроэнтерите лёгкой и умеренной степени предпочтительна пероральная регидратация растворами со сбалансированным содержанием натрия и глюкозы. Признаки шока требуют первоначального введения изотонического кристаллоидного раствора с последующей коррекцией дефицита и продолжающихся потерь. Концентрацию натрия необходимо контролировать в динамике, поскольку слишком быстрое устранение выраженной гипонатриемии способно вызвать тяжёлые неврологические осложнения.