2) незрелость ферментов микроворсинок щеточной каемки энтероцитов тонкой кишки (+)
3) нарушение режима вскармливания
4) наследственная алактазия
У ребенка, родившегося на 32-й неделе гестации, наиболее вероятна возрастная, или транзиторная, лактазная недостаточность недоношенных. Лактаза является мембранным ферментом апикальной поверхности энтероцитов, расположенным в щеточной каемке тонкой кишки; она расщепляет лактозу до глюкозы и галактозы. Активность лактазы увеличивается в поздние сроки внутриутробного развития, поэтому у глубоко и умеренно недоношенных ее функциональная зрелость еще недостаточна.
Нерасщепленная лактоза остается в просвете кишечника, повышает осмотическую нагрузку и поступает в толстую кишку, где подвергается бактериальной ферментации. Это может приводить к жидкому кислому стулу, метеоризму, урчанию, вздутию живота, усилению кишечной перистальтики и недостаточной прибавке массы тела. Снижение pH кала и наличие восстанавливающих веществ могут указывать на мальабсорбцию углеводов, однако у новорожденных эти показатели неспецифичны и должны оцениваться вместе с клинической динамикой и прибавкой массы.
Ротавирусная инфекция вызывает лактазную недостаточность вторично, вследствие повреждения зрелых энтероцитов, а не является типичной причиной исходного состояния у клинически стабильного недоношенного. Нарушение режима вскармливания способно усилить проявления так называемой лактозной перегрузки, но не объясняет незрелость ферментной системы. Наследственная алактазия обусловлена редким генетическим дефектом и обычно проявляется тяжелой водянистой диареей с первых приемов лактозы независимо от гестационного возраста.
| Состояние | Механизм и время проявления | Клинические и диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Возрастная лактазная недостаточность недоношенных | Физиологически низкая активность лактазы при незрелости щеточной каемки; характерна для детей, родившихся до завершения III триместра | Непереносимость больших объемов молочного питания, жидкий кислый стул, метеоризм; состояние обычно постепенно уменьшается по мере созревания кишечника |
| Вторичная лактазная недостаточность | Повреждение энтероцитов при ротавирусном и других инфекционных энтеритах, целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника | Возникает после основного заболевания; выраженность снижается по мере восстановления слизистой и ферментативной активности |
| Врожденная алактазия | Редкий генетически обусловленный дефект синтеза лактазы; проявляется с первых кормлений, содержащих лактозу | Тяжелая постоянная водянистая диарея, обезвоживание, плохая прибавка массы; требует подтверждения и специализированного питания |
| Гиполактазия взрослого типа | Генетически запрограммированное снижение экспрессии лактазы после периода детства | Для новорожденного нехарактерна; обычно проявляется позднее после употребления значительных количеств молочных продуктов |
| Лактозная перегрузка при ошибках вскармливания | Поступление чрезмерного количества лактозы при большом объеме питания или нарушении техники кормления при сохранной лактазной системе | Симптомы уменьшаются после коррекции объема и режима; это не истинная ферментативная недостаточность |
| Аллергия к белкам коровьего молока | Иммунная реакция на белки молока, не связанная с расщеплением лактозы | Возможны кровь или слизь в стуле, кожные проявления, рвота; ограничение одной лактозы не устраняет механизм заболевания |
У недоношенного ребенка диагноз устанавливают комплексно, исключая инфекцию, некротизирующий энтероколит, аллергию и другие причины диареи или вздутия. Полное безосновательное исключение грудного молока нежелательно, поскольку оно обеспечивает важные нутритивные и защитные эффекты; при необходимости корректируют объем питания, используют фермент лактазу или специализированную смесь под медицинским контролем. Обязательны наблюдение за гидратацией, электролитами и темпами роста. Кровь в стуле, нарастающее вздутие, желчная рвота и системные признаки требуют немедленного поиска другой патологии.