2) открытый аортальный (Боталлов) проток
3) нарушение распределения хорд митрального клапана
4) систолический шум функционального характера
Открытое овальное окно (ООО) представляет собой сохраняющееся сообщение между правым и левым предсердиями в области клапанного отверстия, которое в норме функционально закрывается после рождения и позднее может анатомически облитерироваться. При небольшом межпредсердном сообщении значимого объёма сброса обычно нет, однако возможно формирование мягкого короткого систолического шума во II–III межреберьях слева от грудины. Он обусловлен преимущественно турбулентностью потока в области выходного тракта правого желудочка и лёгочной артерии, поэтому не имеет грубого характера, не сопровождается дрожанием и не проводится за пределы сердечной области.
Для ООО не характерны выраженная перегрузка малого круга кровообращения, расширение правых отделов сердца и стойкое фиксированное расщепление II тона. Подтверждение диагноза проводится с помощью эхокардиографии с цветовым допплеровским картированием, при необходимости — с контрастной пробой и регистрацией перехода контраста между предсердиями. Следует учитывать, что изолированное ООО часто вообще не сопровождается слышимым шумом; в учебной аускультативной характеристике подобный короткий шум относят к малому межпредсердному сообщению без существенной гемодинамической нагрузки.
Другие варианты имеют отличительные признаки. Открытый артериальный проток формирует непрерывный систолодиастолический машинный шум с максимумом во II межреберье слева, нередко с проведением в левую подключичную область и на спину. Нарушение распределения хорд митрального клапана обычно вызывает поздний или пансистолический шум у верхушки с возможным проведением в левую подмышечную область. Функциональный шум может быть сходным по мягкости, но его диагноз устанавливают только после исключения структурной патологии и с учётом изменчивости при положении тела, лихорадке или физической нагрузке.
| Признак | Открытое овальное окно | Дефект межпредсердной перегородки | Открытый артериальный проток | Функциональный шум |
|---|---|---|---|---|
| Характер шума | Мягкий, короткий, обычно систолический | Систолический шум изгнания, нередко более постоянный | Непрерывный систолодиастолический, машинный | Мягкий, изменчивый, чаще короткий систолический |
| Типичная зона максимума | II–III межреберье слева у края грудины | II–III межреберье слева, над лёгочной артерией | II межреберье слева под ключицей | Чаще левый край грудины или область лёгочной артерии |
| Проведение | Обычно отсутствует за пределы сердечной области | Обычно ограниченное, при выраженном сбросе возможно распространение | В левую подключичную область, на спину | Как правило, отсутствует |
| II тон | Обычно не изменён | Фиксированное расщепление возможно и является важным признаком | Возможны акцент II тона и признаки лёгочной гипертензии | Не изменён |
| Гемодинамика | Чаще отсутствует значимый сброс; правые отделы не перегружены | Левоправый сброс с объёмной перегрузкой правого желудочка и предсердия | Перегрузка малого круга и левых отделов сердца | Структурная и гемодинамическая патология отсутствует |
| Подтверждение | Эхокардиография с допплеровским исследованием, при необходимости контрастная проба | ЭхоКГ выявляет постоянный дефект и направление сброса | ЭхоКГ и допплерография определяют проток и поток через него | Нормальные данные ЭхоКГ; оценка в динамике и при изменении условий нагрузки |
Таким образом, короткий локализованный систолический шум без проведения соответствует малому межпредсердному сообщению, представленному в данном тесте открытым овальным окном. Наиболее важный этап диагностики — эхокардиографическое подтверждение и исключение истинного дефекта межпредсердной перегородки. При изолированном ООО обычно требуется наблюдение, а не медикаментозное или хирургическое лечение. Закрытие рассматривают только при особых клинических ситуациях, например при доказанной парадоксальной эмболии у тщательно отобранных пациентов.