2) инсулинорезистентности
3) избыточной массе тела
4) гиперлипидемии
Противопоказанием для бигуанидов, прежде всего метформина, является диабетический кетоацидоз — острое декомпенсированное состояние, обусловленное абсолютным или выраженным относительным дефицитом инсулина. Оно характеризуется накоплением кетоновых тел, метаболическим ацидозом с повышением анионной разницы и обычно выраженной гипергликемией, хотя возможен и эугликемический вариант. В этой ситуации метформин не устраняет инсулиновую недостаточность и не может заменить инфузионную терапию и внутривенное введение инсулина.
Метформин снижает продукцию глюкозы печенью и улучшает чувствительность тканей к инсулину, однако при кетоацидозе его применение не оказывает необходимого быстрого эффекта на кетогенез. На фоне обезвоживания, гипоперфузии, гипоксии и возможного снижения функции почек повышается риск накопления препарата и развития метаболического, в том числе лактатацидоза. Поэтому кетоацидоз и другие острые метаболические ацидозы относятся к противопоказаниям, требующим отмены препарата и неотложной патогенетической терапии.
Инсулинорезистентность, избыточная масса тела и атерогенная дислипидемия, напротив, часто сопутствуют сахарному диабету 2 типа и не являются самостоятельными противопоказаниями к метформину. При стабильном состоянии препарат обычно способствует снижению гликемии без стимуляции секреции инсулина, не вызывает прибавки массы тела и может умеренно улучшать метаболический профиль. Его назначение ограничивают главным образом тяжелая почечная недостаточность, гипоксические состояния, выраженная дегидратация и острые заболевания, повышающие риск лактацидоза.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Тактика в отношении метформина |
|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз | Кетонемия или кетонурия, β-гидроксибутират обычно ≥3,0 ммоль/л, pH <7,30 и/или бикарбонат <18 ммоль/л; часто повышена анионная разница | Противопоказан; необходимы внутривенный инсулин, регидратация, коррекция электролитов и лечение причины декомпенсации |
| Эугликемический кетоацидоз | Кетоз и метаболический ацидоз при нормальной или умеренно повышенной гликемии; возможен при терапии ингибиторами SGLT2, голодании, беременности | Также противопоказан до полного устранения ацидоза и кетоза; нормальная гликемия не исключает тяжесть состояния |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Выраженная гипергликемия, гиперосмолярность, тяжелая дегидратация и нарушение сознания; выраженный ацидоз и кетоз обычно отсутствуют | В острой фазе временно отменяют; лечение включает регидратацию, инсулин и коррекцию электролитных нарушений |
| Стабильный сахарный диабет 2 типа с инсулинорезистентностью | Гипергликемия при сохраненной, но недостаточной секреции инсулина; часто сочетается с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом | Метформин обычно является препаратом первой линии при отсутствии противопоказаний |
| Избыточная масса тела или ожирение | Повышенная инсулинорезистентность, увеличение висцеральной жировой ткани, возможное нарушение углеводного обмена | Не является противопоказанием; препарат нейтрален или умеренно благоприятен в отношении массы тела |
| Почечная дисфункция и риск лактацидоза | Снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации, гипоксия, шок, сепсис, тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность | Требуются оценка функции почек, коррекция дозы или временная отмена; при тяжелом нарушении функции почек препарат противопоказан |
Кетоацидоз требует немедленного распознавания независимо от уровня глюкозы, поскольку ведущими критериями являются кетоз и метаболический ацидоз. Основным лекарственным средством для подавления кетогенеза остается инсулин, а метформин может быть возобновлен только после стабилизации состояния и устранения провоцирующих факторов. При любом остром заболевании необходимо повторно оценить гидратацию, функцию почек, наличие гипоксии и риск лактацидоза. Таким образом, противопоказание связано с острой ацидотической декомпенсацией, а не с инсулинорезистентностью, ожирением или нарушением липидного обмена.