2) обструктивный бронхит
3) бронхиальная астма
4) левожелудочковая сердечная недостаточность (+)
Пароксизмальная одышка при левожелудочковой сердечной недостаточности обусловлена внезапным повышением давления наполнения левого желудочка и застоем крови в малом круге кровообращения. Рост гидростатического давления в легочных капиллярах вызывает интерстициальный, а при прогрессировании — альвеолярный отек легких. Снижение растяжимости легочной ткани и раздражение интерстициальных рецепторов приводят к учащенному, затрудненному дыханию, чувству нехватки воздуха и вынужденному положению сидя — ортопноэ.
Приступы нередко возникают ночью, поскольку в горизонтальном положении увеличивается венозный возврат к сердцу и происходит перераспределение жидкости из периферических тканей в сосудистое русло. Ослабленный левый желудочек не справляется с возросшей преднагрузкой, что усиливает легочную гипертензию и провоцирует так называемую сердечную астму. У детей подобная картина возможна при миокардите, кардиомиопатиях, тяжелых врожденных пороках сердца и выраженной артериальной гипертензии.
| Признак | Левожелудочковая недостаточность | Бронхиальная астма или обструктивный бронхит | Правожелудочковая недостаточность |
|---|---|---|---|
| Характер одышки | Преимущественно инспираторная или смешанная, приступообразная | Преимущественно экспираторная, с удлиненным выдохом | Чаще постоянная, связанная со снижением сердечного выброса |
| Положение тела | Ортопноэ, облегчение в положении сидя | Вынужденное положение возможно, но менее специфично | Выраженной зависимости от горизонтального положения обычно нет |
| Аускультация легких | Влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах | Сухие свистящие хрипы, рассеянные по всем легочным полям | Хрипы отсутствуют при изолированном поражении правых отделов |
| Кашель | Сухой или с пенистой мокротой при отеке легких | Приступообразный, иногда с вязкой трудноотделяемой мокротой | Не является ведущим симптомом |
| Сопутствующие признаки | Тахикардия, ритм галопа, холодный пот, цианоз | Аллергический анамнез, обратимая бронхиальная обструкция | Отеки, гепатомегалия, набухание шейных вен |
| Инструментальные данные | Кардиомегалия, венозный застой в легких, снижение функции левого желудочка | Обструктивные изменения при спирометрии, улучшение после бронходилататора | Дилатация правых камер, признаки системного венозного застоя |
Пароксизмальный характер приступов отражает быстрое изменение давления в легочных капиллярах, а не первичное сужение бронхов. При выраженном отеке слизистой мелких бронхов могут появляться свистящие хрипы, что иногда затрудняет отличие сердечной астмы от бронхиальной. Диагностически важны ортопноэ, влажные хрипы, признаки кардиальной патологии и отсутствие устойчивого эффекта от бронходилататоров. Лечение направлено на уменьшение легочного застоя, снижение преднагрузки и коррекцию основного заболевания сердца.