2) дефицит глюкагона
3) дефицит инсулина (+)
4) избыток глюкагона
Ключевым патогенетическим фактором диабетического кетоацидоза является абсолютный или выраженный относительный дефицит инсулина. У детей это чаще связано с дебютом сахарного диабета 1 типа либо с пропуском или недостаточной дозой инсулина. Недостаток гормона снижает утилизацию глюкозы тканями и одновременно усиливает ее образование в печени, поэтому развивается гипергликемия.
При дефиците инсулина активируются липолиз и поступление свободных жирных кислот в печень, где они превращаются в кетоновые тела — β-гидроксибутират, ацетоацетат и ацетон. Их накопление вызывает метаболический ацидоз; гипергликемия приводит к осмотическому диурезу, потере воды и электролитов, гиповолемии и нарушению сознания. Повышенная секреция контринсулярных гормонов, прежде всего глюкагона, катехоламинов, кортизола и гормона роста, усиливает процесс, но сама по себе не является первичной причиной.
Диагноз устанавливают по сочетанию гипергликемии, кетонемии или выраженной кетонурии и метаболического ацидоза. Тяжесть состояния определяется преимущественно степенью ацидемии, а не только уровнем глюкозы. Поэтому правильный ответ отражает исходное эндокринное нарушение, запускающее весь каскад кетоацидоза.
| Патофизиологическое звено | Основной механизм или критерий | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Дефицит инсулина | Снижение утилизации глюкозы и усиление продукции глюкозы печенью | Формирование гипергликемии — ведущего метаболического нарушения |
| Активация липолиза | Расщепление триглицеридов с образованием свободных жирных кислот | Субстрат для печеночного кетогенеза |
| Кетогенез | Накопление β-гидроксибутирата, ацетоацетата и ацетона | Кетонемия, кетонурия, запах ацетона в выдыхаемом воздухе |
| Метаболический ацидоз | Венозный pH < 7,30 и/или бикарбонат < 18 ммоль/л | Глубокое шумное дыхание Куссмауля, слабость, угнетение сознания |
| Осмотический диурез | Глюкозурия вызывает потерю воды, натрия, калия и других электролитов | Полиурия, жажда, обезвоживание, тахикардия и гиповолемия |
| Контринсулярные гормоны | Глюкагон, катехоламины, кортизол и гормон роста повышают гликогенолиз, глюконеогенез и кетогенез | Усиливают кетоацидоз, но их избыток обычно вторичен по отношению к дефициту инсулина |
| Степень диабетического кетоацидоза | Лёгкая: pH 7,20–7,29; умеренная: 7,10–7,19; тяжёлая: < 7,10 | Определяет интенсивность мониторинга и риск осложнений, включая отёк головного мозга |
Лечение основано на осторожной регидратации, постоянной инфузии короткого инсулина и коррекции электролитных нарушений. Калий может иметь нормальную или повышенную концентрацию в сыворотке, несмотря на значительный общий дефицит, поэтому его уровень контролируют серийно. Быстрое снижение осмолярности и необоснованно агрессивная инфузионная терапия повышают риск церебральных осложнений. Раннее распознавание полиурии, полидипсии, рвоты, боли в животе и нарушений дыхания позволяет предотвратить развитие комы.