2) миокарда (+)
3) эндокарда
4) проводящей системы сердца
Размеры и конфигурация сердца в наибольшей степени определяются состоянием миокарда — его массой, толщиной стенок, сократимостью и способностью камер к растяжению. При гипертрофии увеличивается толщина сердечной мышцы, а при дилатации — объём полостей; оба процесса приводят к смещению границ относительной сердечной тупости и формированию кардиомегалии. У детей подобные изменения наблюдаются при миокардите, дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, а также при врождённых пороках с перегрузкой объёмом или давлением.
Снижение сократительной функции миокарда сопровождается увеличением конечного диастолического объёма, повышением нагрузки на стенки и постепенным ремоделированием сердца. Поражение клапанного аппарата и эндокарда, а также нарушения проводимости могут способствовать расширению границ лишь опосредованно — через перегрузку камер, асинхронию сокращений или развитие сердечной недостаточности. Поэтому именно структурно-функциональное состояние миокарда является главным анатомическим и патофизиологическим фактором изменения размеров сердца.
Перкуссионное расширение границ является ориентировочным признаком и требует подтверждения инструментальными методами. Эхокардиография позволяет разграничить гипертрофию и дилатацию, оценить размеры камер, толщину стенок, фракцию выброса и внутрисердечную гемодинамику. Рентгенография грудной клетки может выявить увеличение кардиоторакального отношения, однако не всегда отличает истинную кардиомегалию от увеличения тени сердца при выпоте в перикарде.
| Состояние | Механизм увеличения сердечной тени или границ | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Гипертрофия миокарда | Утолщение стенок вследствие хронической перегрузки давлением | Увеличение толщины миокарда по данным эхокардиографии, признаки диастолической дисфункции; возможны изменения ЭКГ |
| Дилатация камер | Расширение полостей при перегрузке объёмом или снижении сократимости | Увеличение конечных диастолических размеров, снижение фракции выброса, признаки систолической сердечной недостаточности |
| Миокардит | Воспалительное повреждение кардиомиоцитов с отёком, дилатацией и нарушением сократимости | Кардиомегалия, тахикардия, ослабление тонов, повышение тропонина, изменения на ЭхоКГ и ЭКГ |
| Пороки клапанов и перегородок | Вторичная перегрузка миокарда объёмом или давлением с последующей гипертрофией и/или дилатацией | Шум в сердце, патологический ток крови по данным допплер-ЭхоКГ, ремоделирование соответствующих камер |
| Перикардиальный выпот | Накопление жидкости вокруг сердца, создающее впечатление расширения его тени | Равномерное увеличение сердечной тени на рентгенограмме, анэхогенное пространство в перикарде по данным ЭхоКГ; возможны признаки тампонады |
| Нарушения проводимости и ритма | Асинхронное или неэффективное сокращение с постепенной функциональной перегрузкой миокарда | Изменения ЭКГ и Холтеровского мониторирования; увеличение камер выявляется преимущественно при длительном течении |
Таким образом, расширение границ сердца следует рассматривать прежде всего как проявление изменения миокарда и геометрии сердечных камер. В педиатрической практике особенно важно сопоставлять физикальные данные с возрастными нормами и результатами эхокардиографии. Выявление кардиомегалии требует поиска причины: воспалительного поражения, кардиомиопатии, врождённого порока или перегрузки сердца.