2) вертикальным расположением желудка, высоким тонусом пилорического
3) горизонтальным расположением желудка, высоким тонусом пилорического (+)
4) спазмом сфинктера кардиального
В первые месяцы жизни желудок имеет небольшую вместимость, расположен почти горизонтально, а угол Гиса и кардиальный сфинктер функционально незрелы. Поэтому желудочное содержимое легче перемещается в пищевод, особенно при переполнении желудка, заглатывании воздуха и укладывании ребёнка сразу после кормления. Относительно высокий тонус пилорического сфинктера может замедлять эвакуацию пищи из желудка и повышать внутрижелудочное давление, что при недостаточности кардиального запирательного механизма способствует ретроградному забросу.
Физиологическое срыгивание обычно возникает вскоре после кормления, происходит без напряжения мышц живота и выраженного беспокойства, имеет небольшой объём и не содержит желчи или крови. Ребёнок сохраняет хороший аппетит, нормально прибавляет в массе, между эпизодами чувствует себя удовлетворительно. Такое состояние соответствует функциональному гастроэзофагеальному рефлюксу и связано с возрастной незрелостью моторики верхних отделов пищеварительного тракта, а не с фиксированной механической обструкцией.
Вертикальное положение желудка, характерное для более старших детей, не является причиной срыгиваний; напротив, по мере созревания желудочно-пищеводного перехода и увеличения времени вертикализации их частота уменьшается. Снижение тонуса пилорического сфинктера также не объясняет типичную картину, а спазм кардиального сфинктера препятствовал бы прохождению пищи в желудок и не является механизмом обычного срыгивания. Важно отличать физиологический рефлюкс от заболеваний, сопровождающихся патологической рвотой и нарушением общего состояния.
| Критерий | Физиологическое срыгивание | Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Гипертрофический пилоростеноз | Высокая кишечная непроходимость |
|---|---|---|---|---|
| Характер эпизодов | Пассивное истечение небольшого количества пищи вскоре после кормления | Повторный рефлюкс с клиническими последствиями: боль, отказ от еды, нарушения сна или дыхания | Прогрессирующая фонтанирующая рвота после кормления | Повторная рвота, часто с быстрым ухудшением состояния |
| Состав рвотных масс | Молочные, без желчи и крови | Обычно желудочное содержимое, иногда с кислым запахом | Молочные, как правило без желчи | Нередко желчные, особенно при препятствии ниже фатерова соска |
| Состояние и физическое развитие | Общее состояние сохранено, масса тела прибавляется соответственно возрасту | Возможны недостаточная прибавка массы, анемия, эзофагит, хронический кашель | Обезвоживание, снижение массы тела, выраженный голод после рвоты | Вялость, обезвоживание, вздутие живота, задержка стула и газов |
| Дополнительные признаки | Нет боли, напряжения живота, патологической позы или апноэ | Раздражительность, выгибание туловища, кашель, охриплость; симптомы требуют оценки в совокупности | Усиленная перистальтика желудка, иногда пальпируемое оливовидное образование в эпигастрии | Асимметрия или выраженное вздутие живота, отсутствие отхождения мекония или стула |
| Основной диагностический подход | Клиническое наблюдение при отсутствии тревожных признаков | Клиническая оценка; при осложнённом течении — pH-импедансометрия, эндоскопия по показаниям | Ультразвуковое исследование пилорического канала, оценка электролитов и кислотно-основного состояния | Неотложная визуализация органов брюшной полости и консультация детского хирурга |
| Тактика | Коррекция объёма и режима кормления, вертикальное положение во время бодрствования после еды | Диетические меры и лечение осложнений; медикаменты не применяют рутинно при простом срыгивании | Хирургическая пилоромиотомия после стабилизации водно-электролитного состояния | Неотложная декомпрессия, инфузионная терапия и хирургическое лечение причины непроходимости |
Частота физиологических срыгиваний обычно максимальна в возрасте 3–4 месяцев и постепенно снижается по мере созревания антирефлюксного барьера и перехода к вертикальному положению. Фонтанирующая рвота, примесь желчи или крови, апноэ, отказ от еды, лихорадка и отсутствие прибавки массы требуют незамедлительной медицинской оценки. После кормления ребёнка можно кратковременно удерживать вертикально в состоянии бодрствования, однако для сна рекомендовано исключительно положение на спине на ровной твёрдой поверхности. Рутинное назначение антисекреторных препаратов при неосложнённых срыгиваниях не показано.