2) антибиотик
3) ингаляцию с бронхолитическим препаратом (+)
4) муколитик
Ингаляционный бронхолитический препарат является патогенетически обоснованным средством при дыхательной недостаточности, обусловленной бронхиальной обструкцией. Короткодействующие β2-адреномиметики, например сальбутамол, активируют аденилатциклазу и повышают содержание циклического АМФ в гладкомышечных клетках бронхов, что приводит к быстрому расслаблению бронхиальной мускулатуры. Уменьшение бронхоспазма снижает сопротивление дыхательных путей, улучшает преимущественно экспираторный воздушный поток и вентиляционно-перфузионные отношения.
Клиническими признаками бронхообструкции служат удлинённый затруднённый выдох, свистящие хрипы, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ и снижение сатурации кислорода. Ингаляционный путь обеспечивает быстрое поступление препарата непосредственно в дыхательные пути при меньшем риске системных нежелательных реакций. Для доставки препарата у детей обычно применяют дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером, а при тяжёлом состоянии или невозможности эффективной ингаляции — небулайзер; результат оценивают по уменьшению одышки и хрипов, снижению частоты дыхания, улучшению сатурации и показателей экспираторного потока.
Остальные перечисленные вмешательства не устраняют ведущий механизм дыхательной недостаточности — сужение бронхов. Антибиотики назначают только при доказанной или высоковероятной бактериальной инфекции, а не при неосложнённой вирусной респираторной инфекции. Массивная инфузионная терапия без признаков шока или выраженного обезвоживания может усилить интерстициальный отёк лёгких; муколитики не купируют бронхоспазм и при увеличении объёма секрета способны ухудшить бронхиальную проходимость у ребёнка с неэффективным кашлем.
| Подход или признак | Клиническое значение | Место в лечении |
|---|---|---|
| Ингаляционный β2-агонист короткого действия | Быстро уменьшает спазм гладкой мускулатуры бронхов и сопротивление воздушному потоку | Средство первой линии при клинически значимом обратимом бронхоспазме |
| Ипратропия бромид | Блокирует мускариновые рецепторы и дополнительно уменьшает бронхоконстрикцию | Добавляется к β2-агонисту при тяжёлой обструкции или недостаточном первоначальном эффекте |
| Кислородотерапия | Корригирует гипоксемию, но непосредственно не устраняет бронхоспазм | Показана при снижении SpO2; у детей с обострением астмы кислород титруют до сатурации не менее 94% |
| Антибактериальная терапия | Воздействует на бактериальный возбудитель, но не расширяет бронхи | Назначается при признаках бактериальной инфекции, а не рутинно при вирус-индуцированной обструкции |
| Инфузионная терапия | Восполняет дефицит жидкости и поддерживает гемодинамику | Проводится расчётно при обезвоживании или шоке; массивная инфузия без показаний противопоказана |
| Муколитические средства | Изменяют вязкость мокроты, но не устраняют отёк и спазм бронхов | Не являются средством неотложного купирования бронхообструкции; у детей раннего возраста применяются ограниченно |
| Ответ на бронходилататор | Уменьшение свистящего дыхания и одышки, улучшение SpO2 и экспираторного потока | Подтверждает клиническую значимость обратимого бронхоспастического компонента |
Одновременно с бронходилатацией необходимо оценивать тяжесть дыхательной недостаточности по сознанию, способности говорить или принимать пищу, частоте дыхания, втяжениям грудной клетки и пульсоксиметрии. При выраженной гипоксемии бронхолитик сочетают с контролируемой кислородотерапией, а при тяжёлом обострении рассматривают системные глюкокортикостероиды и добавление ипратропия. Следует учитывать, что при типичном остром вирусном бронхиолите у младенца рутинное применение бронходилататоров не всегда эффективно, поэтому продолжение терапии определяется объективным клиническим ответом. Отсутствие улучшения, нарастание утомления, угнетение сознания или появление немого лёгкого требуют немедленной госпитализации и интенсивной респираторной поддержки.