2) бронхиальная астма
3) ОРВИ
4) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (+)
Наиболее вероятен туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов — типичная форма первичного туберкулёза у детей. Постепенно нарастающие утомляемость и длительный кашель отражают синдром туберкулёзной интоксикации и локальное поражение лимфатических узлов корней лёгких и средостения. У детей заболевание нередко протекает без выраженной лихорадки и обильной мокроты, поэтому скудные физикальные данные не исключают активного процесса.
Битональный кашель имеет два звуковых тона и возникает при неодинаковой скорости прохождения воздуха через суженные участки дыхательных путей. Увеличенные паратрахеальные, трахеобронхиальные или бифуркационные лимфатические узлы могут сдавливать трахею и крупные бронхи, вызывая их деформацию, нарушение бронхиальной проходимости, локальную гиповентиляцию либо ателектаз. Жёсткое дыхание связано с неравномерным проведением воздушного потока и раздражением бронхиального дерева; при осложнённом течении возможны свистящее дыхание и экспираторный стридор.
| Диагностический критерий | Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов | Другие рассматриваемые состояния |
|---|---|---|
| Начало и течение | Постепенное, длительное или волнообразное; симптомы сохраняются неделями | ОРВИ и ларингит обычно начинаются остро; астма протекает приступообразно |
| Характер кашля | Упорный, сухой, иногда битональный вследствие компрессии крупных дыхательных путей | При ларингите — лающий ; при астме — приступообразный с затруднённым выдохом; при ОРВИ — изменчивый |
| Общие проявления | Утомляемость, снижение активности и аппетита, возможны субфебрилитет и недостаточная прибавка массы | Для ОРВИ характерны катаральные симптомы; между приступами астмы общее состояние может быть удовлетворительным |
| Аускультативная картина | Жёсткое дыхание, иногда локальные сухие хрипы или ослабление дыхания при бронхиальной обструкции | При астме преобладают диффузные свистящие хрипы; при ларингите изменения локализованы преимущественно в верхних дыхательных путях |
| Лучевые признаки | Увеличение hilarных и медиастинальных лимфатических узлов; возможны сдавление бронха, гиповентиляция или ателектаз | При неосложнённых ОРВИ и ларингите лимфаденопатия обычно отсутствует; при астме специфических рентгенологических изменений нет |
| Подтверждающее обследование | Контактный анамнез, туберкулиновые или IGRA-тесты, рентгенография грудной клетки; по показаниям — КТ и молекулярно-генетическое исследование материала | Для астмы важны обратимая бронхиальная обструкция и вариабельность симптомов; вирусные инфекции устанавливают преимущественно клинически |
Ключевым диагностическим этапом является рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, поскольку внутригрудная лимфаденопатия представляет основной визуализационный признак детского первичного туберкулёза. Отрицательный результат микробиологического исследования не исключает заболевание, так как у детей процесс часто малобациллярный. Диагноз устанавливают комплексно, сопоставляя клинические проявления, эпидемиологический анамнез, иммунологические тесты и лучевые изменения. При признаках выраженной компрессии бронхов требуется срочная оценка фтизиатром из-за риска обтурации дыхательных путей и развития ателектаза.