2) глюкокортикоиды
3) антибиотики
4) НПВП
Метотрексат не входит в стандартную схему лечения острой ревматической лихорадки (ОРЛ), в том числе при высокой активности процесса и выраженном кардите. ОРЛ представляет собой постстрептококковое иммуновоспалительное заболевание, развивающееся после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A, а не хронический артрит, требующий базисной противоревматической терапии. Метотрексат применяют преимущественно при ювенильном идиопатическом артрите и других длительно текущих аутоиммунных заболеваниях; при ОРЛ его эффективность в острой фазе не доказана, а риск миелосупрессии, гепатотоксичности и инфекционных осложнений не оправдан.
Эндомиокардит является проявлением ревмокардита и при активности III степени соответствует тяжелому поражению сердца. В комплекс лечения включают эрадикацию стрептококковой инфекции препаратами пенициллинового ряда с последующей вторичной профилактикой, а также противовоспалительную терапию. При тяжелом кардите, особенно при признаках сердечной недостаточности, предпочтительны системные глюкокортикоиды; нестероидные противовоспалительные препараты используют главным образом при артрите, артралгиях и менее выраженной воспалительной активности.
Диагноз ОРЛ основывается на пересмотренных критериях Джонса: сочетании больших и малых критериев при наличии доказательств недавней инфекции стрептококком группы A. К большим критериям относятся кардит, мигрирующий полиартрит, хорея, кольцевидная эритема и подкожные узелки; кардит может быть клиническим или выявляться только при эхокардиографии с допплеровским исследованием. Таким образом, тяжесть сердечного поражения определяет необходимость глюкокортикоидов и кардиологической поддержки, но не является показанием к назначению метотрексата.
| Компонент лечения | Роль при ОРЛ | Основное показание или принцип |
|---|---|---|
| Антибактериальная терапия | Эрадикация β-гемолитического стрептококка группы A | Назначается даже при отсутствии текущих проявлений фарингита; затем проводится вторичная профилактика бензатин-бензилпенициллином или другим рекомендованным препаратом |
| Системные глюкокортикоиды | Подавление выраженного иммуновоспалительного поражения сердца | Показаны при тяжелом кардите, эндомиокардите, сердечной недостаточности и высокой активности процесса |
| НПВП | Уменьшение боли, лихорадки и воспаления | Особенно эффективны при мигрирующем артрите и артралгиях; при тяжелом кардите не заменяют глюкокортикоиды |
| Режим и наблюдение | Снижение нагрузки на миокард и контроль активности болезни | Рекомендуются ограничение физической активности, оценка ЭКГ, эхокардиографии, частоты сердечных сокращений и признаков сердечной недостаточности |
| Терапия сердечной недостаточности | Коррекция гемодинамических нарушений при тяжелом ревмокардите | Проводится по общим принципам лечения сердечной недостаточности у детей с учетом выраженности дисфункции миокарда и клапанного поражения |
| Метотрексат | Не является компонентом стандартной терапии острой фазы ОРЛ | Не обладает доказанной пользой при остром ревмокардите и не заменяет антибиотики, глюкокортикоиды или НПВП |
Ключевой принцип лечения ОРЛ заключается в одновременном устранении стрептококковой инфекции, подавлении воспаления и предупреждении повторных атак. Выбор противовоспалительного средства определяется преимущественным синдромом и тяжестью кардита. При эндомиокардите III степени необходимы госпитализация, динамическое кардиологическое наблюдение и оценка сократительной функции сердца. Метотрексат в данной клинической ситуации следует исключить из терапевтического комплекса.