2) мочекаменная болезнь
3) острый пиелонефрит
4) острый гломерулонефрит, острая почечная недостаточность (+)
Наиболее вероятен острый постстрептококковый гломерулонефрит, осложнённый острым повреждением почек. Заболевание обычно развивается через 1–3 недели после фарингеальной стрептококковой инфекции вследствие отложения иммунных комплексов в клубочках и активации комплемента. Воспалительное повреждение клубочкового фильтра снижает скорость клубочковой фильтрации, вызывает задержку натрия и воды, поэтому появляются олигурия, быстрая прибавка массы тела и отёки, вплоть до генерализованных.
Типичный клинический вариант — острый нефритический синдром: отёки, артериальная гипертензия, гематурия, умеренная протеинурия и уменьшение диуреза. В общем анализе мочи выявляются эритроциты, изменённые эритроциты и эритроцитарные цилиндры; в крови могут повышаться концентрации креатинина и мочевины, снижаться уровень компонента C3 комплемента. Связь с перенесённым тонзиллитом подтверждают повышенные титры антистрептолизина-О или антител к ДНКазе B.
Острое повреждение почек устанавливают при нарастании креатинина и/или клинически значимом снижении диуреза; в данной ситуации олигурия и задержка жидкости делают это осложнение вероятным. Для пиелонефрита более характерны лихорадка, озноб, дизурия и лейкоцитурия, для мочекаменной болезни — приступообразная односторонняя боль и обструкция мочевых путей, а при миокардите отёки обычно сочетаются с признаками сердечной недостаточности. Тактика включает госпитализацию, контроль диуреза, массы тела, артериального давления, электролитов и функции почек, ограничение соли и жидкости, а при необходимости — диуретическую и антигипертензивную терапию.
| Диагностический признак | Острый постстрептококковый гломерулонефрит | Острый пиелонефрит | Мочекаменная болезнь |
|---|---|---|---|
| Связь с инфекцией | Латентный период обычно 1–3 недели после ангины или другой стрептококковой инфекции | Инфекция мочевых путей часто сопровождается текущей лихорадкой и интоксикацией | Не имеет обязательной связи с недавно перенесённым тонзиллитом |
| Основной механизм | Иммунокомплексное воспаление клубочков с уменьшением фильтрации | Инфекционное воспаление интерстиция и чашечно-лоханочной системы | Конкремент вызывает травму или нарушение оттока мочи |
| Отёки и масса тела | Характерны вследствие задержки натрия и воды; масса тела быстро увеличивается | Не являются ведущими признаками | Обычно отсутствуют, если нет выраженной двусторонней обструкции |
| Мочевой синдром | Гематурия, эритроцитарные цилиндры, умеренная протеинурия, олигурия | Лейкоцитурия, бактериурия, иногда небольшая протеинурия | Гематурия возможна, но цилиндры и выраженный нефритический синдром нехарактерны |
| Артериальное давление | Часто повышено из-за задержки жидкости и активации вазоконстрикторных механизмов | Может быть нормальным или умеренно повышенным | Не является типичным ведущим признаком |
| Лабораторные маркеры | Повышение креатинина, снижение C3, повышение антистрептолизина-О или анти-ДНКазы B | Нейтрофильная лейкоцитурия, положительный посев мочи | Признаки кристаллурии или конкремент по данным визуализации |
| Ведущий болевой синдром | Возможен умеренный дискомфорт в пояснице, но он не определяет диагноз | Боль в пояснице часто сочетается с лихорадкой и симптомами интоксикации | Интенсивная приступообразная почечная колика, нередко с иррадиацией по ходу мочеточника |
Ключевое диагностическое сочетание — отсроченная связь со стрептококковой инфекцией, генерализованные отёки, олигурия и признаки нефритического мочевого синдрома. В отличие от нефротического синдрома, для постинфекционного гломерулонефрита более характерны гематурия, гипертензия и умеренная, а не массивная протеинурия. При нарастании гиперкалиемии, ацидоза, уремии или рефрактерной гипергидратации требуется консультация нефролога и рассмотрение заместительной почечной терапии. Routine назначение глюкокортикостероидов при типичном постстрептококковом варианте не требуется.