2) однократно
3) двукратно
4) четырехкратно
Правильный ответ — трехкратное бактериологическое обследование. При подозрении на дифтерию материал берут из ротоглотки, с поверхности и из-под края пленки, а также из носа; желательно выполнить забор до начала антибактериальной терапии. Возбудитель может распределяться в очаге неравномерно, а предшествующее лечение, небольшое количество бактерий или технические ошибки снижают чувствительность однократного исследования, поэтому серийный забор повышает вероятность выявления Corynebacterium diphtheriae.
Выделение коринебактерии само по себе не равно подтвержденной дифтерии: необходимо определить видовую принадлежность микроорганизма и его токсигенность. Наибольшее эпидемиологическое и клиническое значение имеет обнаружение токсигенного штамма, способного продуцировать дифтерийный токсин; для этого применяют культуральное исследование с последующим тестированием токсигенности и, при необходимости, молекулярные методы. Отрицательный результат одного посева не позволяет надежно исключить заболевание.
Пленчатая ангина, особенно с плотными серо-белыми налетами, трудно снимаемыми и оставляющими кровоточащую поверхность, отеком ротоглотки и увеличением шейных лимфатических узлов, требует неотложной диагностики дифтерии. Антибактериальная терапия и введение противодифтерийной сыворотки при обоснованном клиническом подозрении не должны откладываться до получения лабораторного ответа, поскольку токсин может быстро вызвать миокардит, полинейропатию и обструкцию дыхательных путей.
| Состояние | Типичные клинические признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Дифтерия ротоглотки | Плотные серо-белые пленки, тесно спаянные со слизистой; при снятии возможна кровоточивость, характерен отек тканей | Трехкратный забор материала из ротоглотки и носа для выявления C. diphtheriae и определения токсигенности |
| Стрептококковый тонзиллит | Высокая лихорадка, выраженная боль при глотании, гиперемия миндалин, гнойные фолликулы или рыхлый экссудат | Подтверждение тестом на антиген β-гемолитического стрептококка группы A или посевом; истинная плотная пленка нехарактерна |
| Ангина Симановского—Плаута—Венсана | Чаще односторонний язвенно-некротический дефект с грязно-серым налетом и неприятным запахом | В мазке выявляют ассоциацию фузобактерий и спирохет; клиническая картина отличается от распространенной дифтеритической пленки |
| Инфекционный мононуклеоз | Двусторонний тонзиллит, генерализованная лимфаденопатия, возможны гепатоспленомегалия и длительная лихорадка | Диагноз подтверждают выявлением атипичных мононуклеаров и серологическими или молекулярными тестами на вирус Эпштейна—Барр |
| Кандидоз ротоглотки | Белые творожистые налеты, обычно снимающиеся с обнажением гиперемированной слизистой | Микроскопия выявляет дрожжеподобные грибы рода Candida; плотные кровоточащие пленки для кандидоза не типичны |
| Некротическая ангина при нейтропении | Язвы и некроз слизистой, тяжелое общее состояние, возможны множественные инфекционные очаги | Ключевое исследование — общий анализ крови с подсчетом абсолютного числа нейтрофилов; бактериологический результат оценивают с учетом иммунного статуса |
| Скарлатина | Ангина сочетается с мелкоточечной экзантемой, малиновым языком и последующим шелушением кожи | Чаще обусловлена токсигенным стрептококком группы A; клиническая сыпь помогает отличить состояние от изолированной дифтерии |
До получения результатов пациент с подозрением на дифтерию подлежит изоляции и медицинскому наблюдению. После выделения коринебактерии необходимо эпидемиологическое обследование и контроль санации носоглотки. Отрицательные посевы следует интерпретировать с учетом сроков забора, предшествующих антибиотиков и качества взятия материала. При высокой клинической вероятности заболевания дальнейшая тактика определяется не только лабораторией, но и тяжестью состояния пациента.