2) на период активности заболевания
3) на протяжении всей жизни (+)
4) до наступления периода полной ремиссии
При целиакии безглютеновая диета является этиотропным лечением и назначается пожизненно. Заболевание представляет собой иммунно-опосредованную энтеропатию у генетически предрасположенных лиц: глютеновые пептиды активируют иммунный ответ, приводящий к воспалению слизистой тонкой кишки, атрофии ворсинок и гиперплазии крипт. Исключение пшеницы, ржи и ячменя устраняет антигенную стимуляцию и создает условия для восстановления слизистой оболочки и всасывания питательных веществ.
Исчезновение диареи, болей в животе, анемии или нормализация антител не означает исчезновения самой целиакии. При повторном употреблении глютена возможно возобновление иммунного повреждения, даже если клинические проявления отсутствуют; сохраняются также риски мальабсорбции, дефицита железа и витаминов, нарушения минерализации костей и задержки физического развития. Поэтому диету продолжают и в период клинико-серологической ремиссии, а не только во время обострения.
Рацион должен быть строго безглютеновым, включая предупреждение перекрестной контаминации продуктов. В детском возрасте необходимы наблюдение за ростом и массой тела, оценка пищевой обеспеченности, контроль антител к тканевой трансглутаминазе IgA с учетом общего уровня IgA и консультация диетолога. До начала диеты диагноз по возможности подтверждают серологически и, согласно возрасту и действующим рекомендациям, морфологически, поскольку самостоятельное исключение глютена может сделать диагностические тесты ложноотрицательными.
| Ситуация | Клиническая характеристика | Тактика |
|---|---|---|
| Активная целиакия до лечения | Симптомы мальабсорбции, положительные специфические антитела, возможное поражение ворсинок тонкой кишки | Немедленное строгое исключение глютена после подтверждения диагноза |
| Клинико-серологическая ремиссия | Исчезновение симптомов и снижение титра антител при отсутствии клинических проявлений | Безглютеновую диету не отменяют: иммунная чувствительность к глютену сохраняется |
| Гистологическое восстановление слизистой | Улучшение структуры ворсинок может отставать от клинического ответа и занимать длительное время | Продолжение диеты и динамическое наблюдение; отсутствие симптомов не является основанием для пробного введения глютена |
| Случайное употребление глютена | Возможны транзиторные кишечные и внекишечные симптомы либо бессимптомное иммунное повреждение | Возврат к строгой диете, анализ источника контаминации и коррекция рациона; регулярное употребление недопустимо |
| Персистирующие симптомы на диете | Симптомы сохраняются несмотря на заявленное соблюдение ограничений | Проверяют скрытое поступление глютена, исключают лактазную недостаточность, синдром раздраженного кишечника и другие заболевания; диагноз рефрактерной целиакии устанавливают только после специализированной оценки |
| Аллергия на пшеницу или нецелиакийная чувствительность к глютену | Состояния имеют иные механизмы и диагностические критерии, чем целиакия | Элиминационная диета определяется индивидуально; пожизненная безглютеновая диета обязательна именно при подтвержденной целиакии |
Эффективность лечения оценивают не только по самочувствию, но и по динамике роста, лабораторных показателей дефицитов и специфических антител. Овес допустим не во всех ситуациях и должен быть сертифицирован как не содержащий примеси глютена; его введение желательно согласовывать со специалистом. Медикаментозная терапия не заменяет диету, поскольку не устраняет причинный пищевой триггер. Строгое пожизненное соблюдение режима обычно обеспечивает клиническое улучшение и снижает риск поздних осложнений.