2) перекрутом кисты яичника
3) тазово расположенным червеобразным отростком
4) восходящей инфекцией с половых путей (+)
Криптогенный пельвиоперитонит у девочек обычно связан с восходящим распространением инфекции из нижних отделов половых путей через влагалище, цервикальный канал и полость матки на маточные трубы и тазовую брюшину. Воспаление чаще имеет полимикробный характер: участвуют условно-патогенная и кишечная флора, стрептококки, стафилококки, анаэробы; у сексуально активных подростков необходимо учитывать инфекции, передаваемые половым путём.
Термин криптогенный означает, что после обследования не удаётся установить конкретный первичный очаг, например воспалённый червеобразный отросток, перекрученное придаточное образование или источник внутрибрюшной перфорации. При этом клиническая картина соответствует инфекционно-воспалительному процессу: возникают лихорадка, боли внизу живота, напряжение мышц и болезненность тазовой брюшины, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка. Выделения из половых путей могут отсутствовать, поэтому их отсутствие не исключает восходящую инфекцию.
Диагноз устанавливают с учётом клинических и лабораторных признаков, данных трансабдоминального ультразвукового исследования органов малого таза, исследования мочи и микробиологических тестов из половых путей. При неопределённой картине требуется исключить аппендицит, кровоизлияние в яичник и перекрут его придатков; в сложных случаях используют диагностическую лапароскопию. Лечение предполагает раннее назначение антибактериальной терапии с учётом полимикробной природы процесса, а при абсцедировании или неэффективности консервативных мероприятий — хирургическую санацию.
| Состояние | Механизм | Наиболее характерные признаки | Диагностический акцент |
|---|---|---|---|
| Криптогенный пельвиоперитонит | Восходящая инфекция половых путей с вовлечением тазовой брюшины; первичный очаг не установлен | Лихорадка, двусторонняя или разлитая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, воспалительные изменения крови | Исключение аппендицита и патологии придатков; УЗИ может выявлять свободную жидкость и воспалительные изменения в малом тазу |
| Инфекция органов малого таза с установленным источником | Цервицит, эндометрит, сальпингит с распространением воспаления к брюшине | Патологические выделения, болезненность при исследовании матки и придатков, повышение температуры | Микроскопия и посев отделяемого, ПЦР на возбудителей; у подростков обязательна оценка риска инфекций, передаваемых половым путём |
| Тазовое расположение червеобразного отростка | Воспаление аппендикса с раздражением тазовой брюшины | Боль чаще справа, тошнота, рвота, лихорадка; возможны дизурия и болезненность при ректальном исследовании | УЗИ или КТ по показаниям выявляют изменённый аппендикс; воспалительный синдром не позволяет отличить его только по анализу крови |
| Апоплексия яичника | Разрыв ткани яичника и внутрибрюшное кровотечение | Внезапная односторонняя боль, слабость, признаки кровопотери; инфекционная лихорадка обычно отсутствует | УЗИ выявляет свободную жидкость и изменения яичника; важны гемоглобин и динамика гемодинамики |
| Перекрут кисты или придатков яичника | Нарушение венозного оттока и последующая ишемия яичника и маточной трубы | Острая односторонняя боль, тошнота, рвота, пальпируемое объёмное образование | УЗИ с допплерографией; сохранённый кровоток не исключает перекрут, поэтому решающими являются клиника и срочность оценки |
| Перфоративный или другой внутрибрюшной инфекционный процесс | Попадание кишечного содержимого или гноя в брюшную полость | Быстрое ухудшение состояния, выраженный разлитой перитонит, интоксикация | Поиск источника по УЗИ, рентгенологическим и хирургическим данным; требуется не только антибиотикотерапия, но и устранение причины |
Таким образом, восходящая инфекция объясняет возникновение воспаления тазовой брюшины при отсутствии очевидного первичного очага. Ведущими признаками являются сочетание тазовой боли, лихорадки и лабораторного воспалительного ответа, а не только наличие выделений. Ранняя дифференциальная диагностика особенно важна, поскольку перекрут придатков и внутрибрюшное кровотечение требуют неотложной хирургической тактики. При подтверждении инфекционного процесса лечение начинают эмпирически, затем корректируют по результатам микробиологических исследований.