2) пиелонефрит
3) гломерулонефрит
4) тубулоинтерстициальный нефрит
Наиболее частой причиной хронического снижения функции почек в детском возрасте считается обструктивная уропатия, обычно связанная с врожденными аномалиями почек и мочевых путей. К ней относятся клапаны задней уретры, стеноз пиелоуретерального или уретеровезикального сегмента, врожденный мегауретер и другие варианты нарушения оттока мочи. Постоянное повышение давления в чашечно-лоханочной системе вызывает гидронефротическую трансформацию, атрофию канальцев, интерстициальный фиброз и постепенное уменьшение функционирующей массы нефронов.
Обструкция может длительно протекать малосимптомно; возможны рецидивирующие инфекции мочевых путей, слабая струя мочи, дизурия, недержание, артериальная гипертензия, задержка роста или полиурия при снижении концентрационной способности почек. Основной метод первичного выявления — ультразвуковое исследование почек и мочевых путей, позволяющее обнаружить расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточника и истончение паренхимы. Для уточнения уровня и причины блока применяют микционную цистоуретрографию, радионуклидные исследования, уродинамические методы; хроническую болезнь почек подтверждают сохранением структурных изменений или снижения скорости клубочковой фильтрации в течение не менее 3 месяцев.
Пиелонефрит и гломерулонефрит также могут приводить к хронической болезни почек, однако у детей они реже являются исходной причиной терминального поражения, чем врожденные нарушения уродинамики. Рецидивирующая инфекция нередко оказывается вторичной по отношению к обструкции или пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Тубулоинтерстициальный нефрит встречается значительно реже и обычно связан с лекарственными, токсическими или иммунными воздействиями.
| Состояние | Основной механизм повреждения | Характерные признаки | Ключевая диагностика |
|---|---|---|---|
| Обструктивная уропатия | Нарушение оттока мочи, повышение внутрилоханочного давления, атрофия паренхимы и интерстициальный фиброз | Гидронефроз, расширение мочеточника, рецидивирующие инфекции, гипертензия, снижение функции почек | УЗИ; микционная цистоуретрография; радионуклидная ренография для оценки оттока и раздельной функции |
| Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия | Заброс мочи в мочеточники и чашечно-лоханочную систему с формированием рубцов после инфекций | Фебрильные инфекции мочевых путей, рубцовые изменения почек, возможная протеинурия | Микционная цистоуретрография; нефросцинтиграфия с DMSA для выявления очаговых рубцов |
| Хронический пиелонефрит | Повторное инфекционно-воспалительное повреждение тубулоинтерстициальной ткани | Рецидивы лихорадки и инфекции мочевых путей, лейкоцитурия, нарушение концентрационной функции | Анализ мочи, посев мочи, УЗИ; обязательное исключение рефлюкса и обструкции |
| Гломерулонефрит | Иммуновоспалительное поражение клубочков с уменьшением фильтрационной поверхности | Гематурия, протеинурия, отеки, артериальная гипертензия, активный мочевой осадок | Общий анализ мочи, количественная оценка белка, иммунологические исследования, иногда биопсия почки |
| Тубулоинтерстициальный нефрит | Воспаление интерстиция и повреждение канальцев без первичного поражения клубочков | Полиурия, никтурия, нарушение концентрационной способности, умеренная протеинурия | Анамнез лекарственных воздействий, анализы крови и мочи; биопсия — по показаниям |
| Хроническая болезнь почек | Необратимое структурное или функциональное поражение почек продолжительностью более 3 месяцев | Снижение СКФ, альбуминурия или протеинурия, анемия, метаболический ацидоз, нарушения роста | Расчет СКФ по детской формуле, анализ мочи, альбуминурия, электролиты, УЗИ в динамике |
Тактика лечения определяется уровнем и обратимостью препятствия: требуется своевременное восстановление пассажа мочи и устранение анатомического дефекта. Одновременно контролируют артериальное давление, протеинурию, электролитные нарушения и темпы роста ребенка. При выраженном снижении функции почек проводят нефропротективную терапию и заместительное лечение по показаниям. Раннее выявление обструкции позволяет предупредить прогрессирование нефросклероза и развитие терминальной почечной недостаточности.