2) возбуждением Н-холинорецепторов (+)
3) угнетением центральной нервной системы
4) возбуждением М-холинорецепторов
Фосфорорганические соединения (ФОС) необратимо ингибируют ацетилхолинэстеразу, вследствие чего ацетилхолин накапливается в синапсах. Гипертонус дыхательной мускулатуры обусловлен преимущественно избыточной стимуляцией никотиновых холинорецепторов нервно-мышечного синапса: возникают фасцикуляции, мышечная ригидность и усиление тонуса, в том числе дыхательных мышц. Поэтому правильным является утверждение о возбуждении Н-холинорецепторов.
М-холинорецепторная стимуляция при отравлении ФОС вызывает другой комплекс проявлений: миоз, гиперсаливацию, бронхорею, бронхоспазм, брадикардию, усиление перистальтики и мочеотделения. Эти эффекты также могут приводить к дыхательной недостаточности, но не являются непосредственной причиной гипертонуса скелетной мускулатуры. Угнетение центральной нервной системы возможно при тяжелой интоксикации и проявляется спутанностью сознания, судорогами, комой, однако оно не объясняет начальную гиперактивность дыхательной мускулатуры.
При прогрессировании интоксикации длительная стимуляция Н-холинорецепторов переходит в десенситизацию и деполяризационный блок. В результате фасцикуляции и гипертонус сменяются мышечной слабостью, парезами и параличом дыхательных мышц. Диагностически значимо сочетание мускариновых, никотиновых и центральных холинергических симптомов со снижением активности эритроцитарной ацетилхолинэстеразы или плазменной бутирилхолинэстеразы.
| Звено холинергической передачи | Механизм при отравлении ФОС | Основные проявления | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| М-холинорецепторы | Накопление ацетилхолина в постганглионарных парасимпатических синапсах | Миоз, гиперсаливация, бронхорея, бронхоспазм, брадикардия, диарея | Определяют мускариновый холинергический синдром; требуют введения атропина |
| Н-холинорецепторы нервно-мышечного синапса | Избыточная стимуляция скелетных мышечных волокон | Фасцикуляции, тремор, мышечный гипертонус, в том числе дыхательной мускулатуры | Объясняют исходный гипертонус и являются ведущим механизмом никотиновых проявлений |
| Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев | Стимуляция симпатических и парасимпатических ганглиев | Лабильность артериального давления, тахикардия или брадикардия, потливость | Может создавать смешанную, клинически неоднородную картину интоксикации |
| Центральные холинергические структуры | Избыток ацетилхолина в ЦНС | Тревога, возбуждение, нарушение сознания, судороги; позднее — угнетение ЦНС | Указывает на тяжелое течение, но не является основным механизмом периферического мышечного гипертонуса |
| Поздняя фаза Н-холинергического синдрома | Длительная деполяризация и десенситизация рецепторов | Мышечная слабость, парезы, угнетение дыхания, паралич дыхательных мышц | Требует ранней оценки проходимости дыхательных путей и готовности к ИВЛ |
| Лабораторное подтверждение | Ингибирование ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы | Снижение активности холинэстераз различной степени выраженности | Поддерживает диагноз, но не должно задерживать неотложную терапию при типичной клинической картине |
Основу неотложной помощи составляет обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и при необходимости искусственная вентиляция легких. Атропин устраняет преимущественно мускариновые эффекты, но не восстанавливает нервно-мышечную передачу. Реактиваторы холинэстеразы, например пралидоксим или обидоксим, применяют как можно раньше при наличии показаний, поскольку они способны уменьшить никотиновые проявления до формирования стойкого связывания фермента. При судорогах и выраженном возбуждении используют бензодиазепины.